Comparative study on the clinical efficacy and safety of MIS-TLIF versus PELD surgery for the treatment of recurrent lumbar disc herniation

Technisches Resümee: Vergleichende Studie zu MIS-TLIF versus PELD bei rezidivierender lumbaler Bandscheibenvorfall

Problemstellung
Ein rezidivierender lumbaler Bandscheibenvorfall (RLDH) nach einer Primäroperation stellt eine erhebliche klinische Herausforderung dar. Während minimalinvasive Techniken zum Standard der Erstbehandlung geworden sind, liegen die postoperativen Rezidivraten zwischen 0,5 % und 21 %. Die Revisionschirurgie bei RLDH ist besonders schwierig aufgrund von Narbengewebeverwachsungen, verschlechterter anatomischer Orientierung und einem erhöhten Risiko für Nervenwurzel- oder Duraleverletzungen. Die optimale chirurgische Strategie für die Revision – insbesondere ob ein Fusionsverfahren oder eine erneute Nicht-Fusions-Diskektomie durchgeführt werden sollte – bleibt Gegenstand der Debatte. Diese Studie adressiert die Notwendigkeit, die klinische Wirksamkeit und Sicherheit zweier unterschiedlicher minimalinvasiver Ansätze zu vergleichen: der minimalinvasiven transforaminalen lumbalen Interbody-Fusion (MIS-TLIF) und der perkutanen endoskopischen lumbalen Diskektomie (PELD) bei Patienten mit RLDH nach einem primären PELD-Verfahren.

Methodik
Die Studie verwendete ein retrospektives Kohortendesign mit 71 Patienten, bei denen ein RLDH nach einem primären PELD-Verfahren diagnostiziert wurde, die zwischen Januar 2015 und Januar 2023 an der Tangdu Hospital behandelt wurden.

• Kohorte: Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt: die MIS-TLIF-Gruppe (n=46) und die PELD-Gruppe (n=25). Hinweis: Während das Abstract anfangs 31 Patienten in der PELD-Gruppe erwähnt, klären der Ergebnisteil und Tabelle 1 die endgültig analysierte Kohorte als 25 Patienten in der PELD-Gruppe.
• Einschlusskriterien: Ein-Level-lumbaler Bandscheibenvorfall, der initial mittels PELD behandelt wurde, Symptomlinderung für mindestens einen Monat nach der Indexoperation, bestätigtes Rezidiv auf derselben Ebene mit Nervenwurzelkompression, Versagen der konservativen Behandlung (>6 Wochen) sowie vollständige Bildgebungs- und Follow-up-Daten.
• Ausschlusskriterien: Andere spinale Pathologien (Stenose, Tumor, Fraktur), systemische Erkrankungen, die den Knochenstoffwechsel beeinflussen, oder chirurgische Kontraindikationen.
• Chirurgische Techniken:
  • MIS-TLIF: Durchführung unter Allgemeinanästhesie unter Verwendung eines Tubus-Retraktorsystems. Das Verfahren umfasste eine Teillaminektomie, Faktorektomie, Diskusexzision, Endplattenpräparation, Interbody-Fusion mit einem PEEK-Cage und Autograft sowie perkutane Pedikelschraubenfixation.
  • PELD: Durchführung unter Allgemein- oder Lokalanästhesie, abhängig von der Ebene (interlaminar für L5/S1; transforaminal für L3/4 und L4/5). Die Technik nutzte endoskopische Visualisierung, um Bandscheibenfragmente über eine 7,5-mm-Arbeitskanüle zu entfernen, mit besonderem Augenmerk auf eine etwaige Foramen-Dekompression.
• Ergebnismaße: Perioperative Parameter (Operationszeit, Blutverlust, Krankenhausaufenthalt) und die klinische Wirksamkeit wurden mittels Visueller Analogskala (VAS) für Rücken- und Beinschmerz, der Japanese Orthopaedic Association (JOA)-Scores, dem Oswestry Disability Index (ODI) und den modifizierten MacNab-Kriterien bewertet. Die Nachuntersuchungen erfolgten nach 3 Monaten, 6 Monaten, 1 Jahr und 2 Jahren.

Wesentliche Ergebnisse

• Perioperative Metriken: Die PELD-Gruppe zeigte signifikant überlegene perioperative Ergebnisse im Vergleich zur MIS-TLIF-Gruppe, einschließlich kürzerer Operationszeiten (79,8 vs. 201,4 Min.), geringerem intraoperativen Blutverlust (Median 20 mL vs. 200 mL) und kürzeren Krankenhausaufenthalten (2,8 vs. 5,6 Tage) (P < 0,001).
• Klinische Wirksamkeit: Beide Gruppen zeigten eine signifikante Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert in allen Schmerz- und Funktionswerten an allen Follow-up-Zeitpunkten.
  • Kurzfristig: Nach 3 Monaten war der ODI-Score in der MIS-TLIF-Gruppe signifikant niedriger (besser) als in der PELD-Gruppe (P < 0,001).
  • Langfristig: Bei der 2-Jahres-Nachuntersuchung zeigte die MIS-TLIF-Gruppe signifikant überlegene Ergebnisse in den VAS-Werten für Rücken- und Beinschmerz, den JOA-Scores und den ODI-Scores im Vergleich zur PELD-Gruppe (P < 0,05 für VAS; P < 0,001 für ODI und JOA).
  • Patientenzufriedenheit: Die modifizierten MacNab-Kriterien zeigten nach 2 Jahren eine signifikant höhere Rate an „exzellenten oder guten“ Ergebnissen in der MIS-TLIF-Gruppe (100 %) im Vergleich zur PELD-Gruppe (84 %) (P < 0,001).
• Komplikationen und Rezidivrate:
  • Die MIS-TLIF-Gruppe hatte eine Komplikationsrate von 6,5 % (Liquorfistel, Nervenwurzelverletzung, Infektion), welche alle abklangen.
  • Die PELD-Gruppe wies keine intraoperativen Komplikationen auf, hatte jedoch eine Rezidivrate auf derselben Ebene von 8 % (2 Patienten), die beide erfolgreich mittels MIS-TLF revidiert wurden.
  • Der Unterschied in den allgemeinen Komplikations- und Rezidivraten zwischen den beiden Gruppen war statistisch nicht signifikant.

Zentrale Beiträge
Diese Studie liefert eine direkte vergleichende Analyse zweier minimalinvasiver Strategien für eine spezifische, herausfordernde Patientengruppe: Patienten mit RLDH nach einem fehlgeschlagenen primären PELD-Verfahren.

1. Differenzierung der Indikationen: Die Daten legen nahe, dass PELD zwar deutliche Vorteile hinsichtlich geringerer Invasivität und schnellerer unmittelbarer Erholung bietet, MIS-TLIF jedoch überlegene mittel- bis langfristige funktionelle Ergebnisse und eine höhere Patientenzufriedenheit für diese spezifische Population liefert.
2. Evidenz für die Revisionsstrategie: Die Studie trägt dazu bei, dass eine Fusion (MIS-TLIF) bei RLDH nach fehlgeschlagener endoskopischer Diskektomie potenziell dauerhafter sein kann, möglicherweise aufgrund der Fähigkeit, segmentale Instabilität zu adressieren und eine gründlichere Dekompression sowie Adhäsionslösung durchzuführen, verglichen mit einer wiederholten endoskopischen Diskektomie.
3. Sicherheitsprofil: Die Studie bestätigt, dass beide Verfahren sicher sind, wobei es keinen statistisch signifikanten Unterschied in den allgemeinen Komplikationsraten gibt, trotz der theoretischen Risiken, die mit der Fusionsinstrumentierung verbunden sind.

Bedeutung und Behauptungen
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass sowohl MIS-TLIF als auch PELD sichere und effektive Optionen für das Management von RLDH nach einem fehlgeschlagenen primären PELD darstellen, sie jedoch unterschiedliche Rollen basierend auf Patientencharakteristika und klinischen Zielen erfüllen.

• PELD wird als praktikable Option für risikoarme Patienten präsentiert, die minimale Invasivität priorisieren, keine segmentale Instabilität aufweisen und keine schwere körperliche Arbeit verrichten. Es zeichnet sich durch weniger Blutverlust, kürzere Operationszeit und schnellere Erholung aus.
• MIS-TLIF wird als die bevorzugte Strategie für komplexe Fälle, Patienten mit biomechanischer Instabilität oder solche, die eine dauerhafte funktionelle Wiederherstellung benötigen, identifiziert, da es überlegenere mittel- bis langfristige klinische Effekte und eine höhere Patientenzufriedenheit bietet.

Die Arbeit betont, dass die Wahl des Verfahrens individualisiert erfolgen muss, wobei Bildgebungsmerkmale, klinische Präsentation, funktionelle Erwartungen und Patientenpräferenz gegeneinander abgewogen werden müssen. Die Autoren räumen Einschränkungen ein, darunter die retrospektive Natur der Studie, die relativ kleine Stichprobengröße (insbesondere in der PELD-Gruppe) und den mittleren Follow-up-Zeitraum, und weisen darauf hin, dass größere prospektive Studien notwendig sind, um diese Ergebnisse zu bestätigen.