Comparative study on the clinical efficacy and safety of MIS-TLIF versus PELD surgery for the treatment of recurrent lumbar disc herniation

Resumo Técnico: Estudo Comparativo entre MIS-TLIF e PELD para Hérnia de Disco Lombar Recorrente

Problema
A hérnia de disco lombar recorrente (HDLR) após uma cirurgia primária continua sendo um desafio clínico significativo. Embora as técnicas minimamente invasivas tenham se tornado o padrão para o tratamento inicial, as taxas de recorrência pós-operatória variam de 0,5% a 21%. A cirurgia de revisão para HDLR é particularmente difícil devido à adesão de tecido cicatricial, obscurecimento de marcos anatômicos e um risco elevado de lesão da raiz nervosa ou do saco dural. A estratégia cirúrgica ideal para a revisão — especificamente se deve realizar um procedimento de fusão ou uma repetição de discectomia sem fusão — permanece um tema de debate. Este estudo aborda a necessidade de comparar a eficácia clínica e a segurança de duas abordagens minimamente invasivas distintas: a Fusão Intersomática Transforaminal Lombar Minimamente Invasiva (MIS-TLF) e a Discectomia Lombar Percutânea Endoscópica (PELD) em pacientes que apresentam HDLR após um procedimento PELD primário.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento de coorte retrospectiva envolvendo 71 pacientes diagnosticados com HDLR após um procedimento PELD primário, tratados no Hospital Tangdu entre janeiro de 2015 e janeiro de 2023.

• Coorte: Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo MIS-TLIF (n=46) e o grupo PELD (n=25). Nota: Embora o resumo mencione inicialmente 31 pacientes no grupo PELD, a seção de Resultados e a Tabela 1 esclarecem que a coorte final analisada foi de 25 pacientes no grupo PELD.
• Critérios de Inclusão: Hérnia de disco lombar de nível único tratada inicialmente com PELD, alívio dos sintomas por pelo menos um mês após a cirurgia índice, recorrência confirmada no mesmo nível com compressão de raiz nervosa, falha do manejo conservador (>6 semanas) e dados completos de imagem/acompanhamento.
• Critérios de Exclusão: Outras patologias da coluna (estenose, tumor, fratura), condições sistêmicas que afetam o metabolismo ósseo ou contraindicações cirúrgicas.
• Técnicas Cirúrgicas:
  • MIS-TLIF: Realizada sob anestesia geral utilizando um sistema de retrator tubular. O procedimento envolveu laminectomia parcial, facetectomia, excisão do disco, preparação da endplate, fusão intersomática com uma gaiola PEEK e enxerto autólogo, e fixação por parafuso pedicular percutâneo.
  • PELD: Realizada sob anestesia geral ou local dependendo do nível (interlaminar para L5/S1; transforaminal para L3/4 e L4/5). A técnica utilizou visualização endoscópica para remover fragmentos herniados via um cânula de trabalho de 7,5 mm, com atenção específica para descompressão foraminal, se necessário.
• Medidas de Desfecho: Parâmetros perioperatórios (tempo de operação, perda de sangue, tempo de internação hospitalar) e eficácia clínica foram avaliados utilizando a Escala Visual Analógica (EVA) para dor nas costas e nas pernas, escores da Associação Ortopédica Japonesa (JOA), Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) e os critérios de MacNab modificados. O acompanhamento ocorreu aos 3 meses, 6 meses, 1 ano e de 2 anos.

Principais Resultados

• Métricas Perioperatórias: O grupo PELD demonstrou resultados perioperatórios significativamente superiores em comparação ao grupo MIS-TLIF, incluindo tempos de operação mais curtos (79,8 vs. 201,4 min), menor perda de sangue intraoperatória (mediana de 20 mL vs. 200 mL) e estadias hospitalares mais curtas (2,8 vs. 5,6 dias) (P < 0,001).
• Eficácia Clínica: Ambos os grupos mostraram melhora significativa em relação ao baseline em todos os escores de dor e função em todos os pontos de acompanhamento.
  • Curto prazo: Aos 3 meses, o escore ODI foi significativamente menor (melhor) no grupo MIS-TLIF em comparação ao grupo PELD (P < 0,001).
  • Longo prazo: No acompanhamento de 2 anos, o grupo MIS-TLIF demonstrou resultados significativamente superiores nos escores de EVA para dor nas costas, EVA para dor nas pernas, escores JOA e escores ODI, em comparação ao grupo PELD (P < 0,05 para EVA; P < 0,001 para ODI e JOA).
  • Satisfação do Paciente: Os critérios de MacNab modificados aos 2 anos mostraram uma taxa significativamente maior de resultados "excelentes ou bons" no grupo MIS-TLIF (100%) em comparação ao grupo PELD (84%) (P < 0,001).
• Complicações e Recorrência:
  • O grupo MIS-TLIF teve uma taxa de complicação de 6,5% (vazamento de líquor, lesão de raiz nervosa, infecção), todas as quais se resolveram.
  • O grupo PELD não apresentou complicações intraoperatórias, mas apresentou uma taxa de recorrência no mesmo nível de 8% (2 pacientes), ambos submetidos com sucesso à revisão via MIS-TLF.
  • A diferença nas taxas gerais de complicação e recorrência entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa.

Principais Contribuições
Este estudo fornece uma análise comparativa direta de duas estratégias minimamente invasivas para um subgrupo de pacientes específico e desafiador: aqueles com HDLR após uma falha de PELD primário.

1. Diferenciação de Indicações: Os dados sugerem que, embora o PELD ofereça vantagens distintas em termos de menor invasividade e recuperação imediata mais rápida, a MIS-TLIF produz resultados funcionais de médio a longo prazo superiores e maior satisfação do paciente para esta população específica.
2. Evidência para Estratégia de Revisão: O estudo contribui com evidências de que a fusão (MIS-TLIF) pode ser mais durável para HDLR após discectomia endoscópica falha, possivelmente devido à capacidade de abordar a instabilidade segmentar e realizar uma descompressão e adesiólise mais completas em comparação com a repetição da discectomia endoscópica.
3. Perfil de Segurança: O estudo confirma que ambos os procedimentos são seguros, sem diferença estatisticamente significativa nas taxas gerais de complicação, apesar dos riscos teóricos associados à instrumentação de fusão.

Significância e Alegações
Os autores concluem que tanto a MIS-TLIF quanto o PELD são opções seguras e eficazes para o manejo da HDLR após um PELD primário falho, mas servem papéis distintos com base nas características do paciente e objetivos clínicos.

• O PELD é apresentado como uma opção viável para pacientes de baixo risco que priorizam a mínima invasividade, não possuem instabilidade segmentar e não realizam trabalho manual pesado. É caracterizado por menor perda de sangue, menor tempo de operação e recuperação mais rápida.
• A MIS-TLIF é identificada como proporcionando efeitos clínicos de médio a longo prazo superiores e maior satisfação do paciente, tornando-se a estratégia preferida para casos complexos, pacientes com instabilidade biomecânica ou aqueles que requerem restauração funcional duradoura.

O artigo enfatiza que a escolha do procedimento deve ser individualizada, equilibrando características de imagem, apresentação clínica, expectativas funcionais e preferência do paciente. Os autores reconhecem as limitações, incluindo a natureza retrospectiva do estudo, o tamanho de amostra relativamente pequeno (particularmente no grupo PELD) e o período de acompanhamento de médio prazo, sugerindo que estudos prospectivos maiores são necessários para confirmar esses achados.