Comparative study on the clinical efficacy and safety of MIS-TLIF versus PELD surgery for the treatment of recurrent lumbar disc herniation

Resumen Técnico: Estudio Comparativo entre MIS-TLIF y PELD para la Hernia Discal Lumbar Recurrente

Planteamiento del Problema
La hernia discal lumbar recurrente (RLDH) tras una cirugía primaria sigue siendo un desafío clínico significativo. Aunque las técnicas mínimamente invasivas se han convertido en el estándar para el tratamiento inicial, las tasas de recurrencia postoperatoria oscilan entre el 0,5% y el 21%. La cirugía de revisión para la RLDH es particularmente difícil debido a la adhesión del tejido cicatricial, la obstrucción de los puntos de referencia anatómicos y un elevado riesgo de lesión de la raíz nerviosa o del duramadre. La estrategia quirúrgica óptima para la revisión —específicamente si se debe realizar un procedimiento de fusión o una discectomía repetida sin fusión— sigue siendo objeto de debate. Este estudio aborda la necesidad de comparar la eficacia clínica y la seguridad de dos enfoques distintos mínimamente invasivos: la Fusión Intersomática Lumbar Transforaminal Mínimamente Invasiva (MIS-TLIF) y la Discectomía Lumbar Endoscópica Percutánea (PELD) en pacientes que experimentan RLDH tras un procedimiento PELD primario.

Metodología
El estudio empleó un diseño de cohorte retrospectivo que involucró a 71 pacientes diagnosticados con RLDH tras un procedimiento PELD primario, tratados en el Hospital Tangdu entre enero de 2015 y enero de 2023.

• Cohorte: Los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo MIS-TLIF (n=46) y el grupo PELD (n=25). Nota: Aunque el resumen menciona inicialmente 31 pacientes en el grupo PELD, la sección de Resultados y la Tabla 1 aclaran que la cohorte final analizada fue de 25 pacientes en el grupo PELD.
• Criterios de Inclusión: Hernia de disco lumbar de un solo nivel tratada inicialmente con PELD, alivio de los síntomas durante al menos un mes tras la cirugía índice, recurrencia confirmada en el mismo nivel con compresión de la raíz nerviosa, fracaso del manejo conservador (>6 semanas) y datos completos de imagen/seguimiento.
• Criterios de Exclusión: Otras patologías espinales (estenosis, tumor, fractura), condiciones sistémicas que afecten el metabolismo óseo o contraindicaciones quirúrgicas.
• Técnicas Quirúrgicas:
  • MIS-TLIF: Realizada bajo anestesia general utilizando un sistema de retractor tubular. El procedimiento consistió en laminectomía parcial, facetectomía, escisión del disco, preparación del platillo terminal, fusión intersomática con una caja PEEK y autoinjerto, y fijación de tornillos pediculares percutáneos.
  • PELD: Realizada bajo anestesia general o local dependiendo del nivel (interlaminar para L5/S1; transforaminal para L3/4 y L4/5). La técnica utilizó visualización endoscópica para remover los fragmentos herniados a través de un cánula de trabajo de 7,5 mm, con atención específica a la descompresión foraminal si era necesario.
• Medidas de Resultado: Se evaluaron los parámetros perioperatorios (tiempo de operación, pérdida de sangre, estancia hospitalaria) y la eficacia clínica mediante la Escala Visual Analógica (EVA) para dolor de espalda y pierna, las puntuaciones de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA), el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) y los criterios modificados de MacNab. El seguimiento se realizó a los 3 meses, 6 meses, 1 año y 2 años.

Resultos Clave

• Métricas Perioperatorias: El grupo PELD demostró resultados perioperatorios significativamente superiores en comparación con el grupo MIS-TLIF, incluyendo tiempos de operación más cortos (79,8 frente a 201,4 min), menor pérdida de sangre intraoperatoria (mediana de 20 mL frente a 200 mL) y estancias hospitalarias más cortas (2,8 frente a 5,6 días) (P < 0,001).
• Eficacia Clínica: Ambos grupos mostraron una mejora significativa desde el inicio en todas las puntuaciones de dolor y función en todos los puntos de seguimiento.
  • Corto plazo: A los 3 meses, la puntuación del ODI fue significativamente menor (mejor) en el grupo MIS-TLIF en comparación con el grupo PELD (P < 0,001).
  • Largo plazo: En el seguimiento de 2 años, el grupo MIS-TLIF demostró resultados significativamente superiores en la EVA de dolor de espalda, la EVA de dolor de pierna, las puntuaciones JOA y las puntuaciones ODI en comparación con el grupo PELD (P < 0,05 para EVA; P < 0,001 para ODI y JOA).
  • Satisfacción del Paciente: Los criterios modificados de MacNab a los 2 años mostraron una tasa significativamente mayor de resultados "excelentes o buenos" en el grupo MIS-TLIF (100%) en comparación con el grupo PELD (84%) (P < 0,001).
• Complicaciones y Recurrencia:
  • El grupo MIS-TLIF tuvo una tasa de complicaciones del 6,5% (fuga de LCR, lesión de la raíz nerviosa, infección), todas las cuales se resolvieron.
  • El grupo PELD no presentó complicaciones intraoperatorias, pero experimentó una tasa de recurrencia en el mismo nivel del 8% (2 pacientes), ambos de los cuales fueron sometidos con éxito a una revisión mediante MIS-TLIF.
  • La diferencia en las tasas de complicaciones generales y de recurrencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa.

Contribuciones Clave
Este estudio proporciona un análisis comparativo directo de dos estrategias mínimamente invasivas para un subgrupo de pacientes específico y desafiante: aquellos con RLDH tras un PELD primario fallido.

1. Diferenciación de Indicaciones: Los datos sugieren que, si bien el PELD ofrece ventajas distintivas en términos de menor invasividad y recuperación inmediata más rápida, el MIS-TLIF proporciona resultados funcionales de mediano a largo plazo y satisfacción del paciente superiores para esta población específica.
2. Evidencia para la Estrategia de Revisión: El estudio aporta evidencia de que la fusión (MIS-TLIF) puede ser más duradera para la RLDH tras una discectomía endoscópica fallida, potencialmente debido a la capacidad de abordar la inestabilidad segmentaria y realizar una descompresión y adhesiólisis más exhaustivas en comparación con la repetición de la discectomía endoscópica.
3. Perfil de Seguridad: El estudio confirma que ambos procedimientos son seguros, sin diferencias estadísticamente significativas en las tasas de complicaciones generales, a pesar de los riesgos teóricos asociados con la instrumentación de la fusión.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que tanto el MIS-TLIF como el PELD son opciones seguras y efectivas para el manejo de la RLDH tras un PELD primario fallido, pero cumplen roles distintos basados en las características del paciente y los objetivos clínicos.

• El PELD se presenta como una opción viable para pacientes de bajo riesgo que priorizan la mínima invasividad, no presentan inestabilidad segmentaria y no realizan trabajos manuales pesados. Se caracteriza por menor pérdida de sangre, menor tiempo de operación y una recuperación más rápida.
• El MIS-TLIF se identifica como el que proporciona efectos clínicos de mediano a largo plazo superiores y una mayor satisfacción del paciente, lo que lo convierte en la estrategia preferida para casos complejos, pacientes con inestabilidad biomecánica o aquellos que requieren una restauración funcional duradera.

El artículo enfatiza que la elección del procedimiento debe ser individualizada, equilibrando las características de las imágenes, la presentación clínica, las expectativas funcionales y la preferencia del paciente. Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo la naturaleza retrospectiva del estudio, el tamaño de muestra relativamente pequeño (particularmente en el grupo PELD) y el periodo de seguimiento de mediano plazo, sugiriendo que se necesitan estudios prospectivos más amplios para confirmar estos hallazgos.