Comparative study on the clinical efficacy and safety of MIS-TLIF versus PELD surgery for the treatment of recurrent lumbar disc herniation

技术摘要：MIS-TLIF 与 PELD 治疗复发性腰椎间盘突出症的对比研究

问题陈述
初次手术后的复发性腰椎间盘突出症（RLDH）仍是一个显著的临床挑战。虽然微创技术已成为初始治疗的标准，但术后复发率仍介于 0.5% 至 21% 之间。由于瘢痕组织粘连、解剖标志模糊以及神经根或硬膜损伤风险升高，RLDH 的翻修手术难度极大。关于复修策略的最佳选择——即是进行融合手术还是重复非融合髓核切除术——仍存在争议。本研究旨在比较两种不同的微创方法在患者中的临床疗效与安全性：即微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）与经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD），针对的是初次 PELD 手术后出现 RLDH 的患者。

研究方法
本研究采用回顾性队列设计，纳入了 2015 年 1 月至 2023 年 1 月期间在唐都医院接受治疗的 71 例诊断为 PELD 初次手术后 RLDH 的患者。

• 队列： 患者被分为两组：MIS-TLIF 组（n=46）和 PELD 组（n=25）。注：虽然摘要最初提到 PELD 组有 31 例患者，但结果部分和表 1 明确最终分析的队列中 PELD 组为 25 例。
• 纳入标准： 单节段腰椎间盘突出症，初次经 PELD 手术治疗，术后症状缓解至少一个月，同一节段确认为复发并伴有神经根压迫，保守治疗失败（>6 周），且具有完整的影像学及随访数据。
• 排除标准： 其他脊柱病理状态（狭窄、肿瘤、骨折）、影响骨代谢的全身性疾病或手术禁忌症。
• 手术技术：
  • MIS-TLIF： 在全身麻醉下使用管状通道系统进行。手术包括部分椎板切除术、关节突切除术、髓核切除、终板准备、使用 PEEK 融合器和自体骨进行间盘间融合，以及经皮椎弓根螺钉固定。
  • PELD： 根据节段水平（L5/S1 采用椎间孔入路；L3/4 和 L4/5 采用经椎间孔入路）在全身麻醉或局部麻醉下进行。该技术利用内镜可视化技术，通过 7.5 mm 工作套管移除突出的髓核，并在必要时对椎间孔进行减压。
• 结局指标： 评估围术期参数（手术时间、出血量、住院时间）以及临床疗效（使用视觉模拟评分法 VAS 评估背痛和腿痛、日本骨科协会评分 JOA、Oswestry 功能障碍指数 ODI 以及改良 MacNab 标准）。随访时间分别为 3 个月、6 个月、1 年和 2 年。

主要结果

• 围术期指标： 与 MIS-TLIF 组相比，PELD 组表现出显著优越的围术期结局，包括更短的手术时间（79.8 vs. 201.4 分钟）、更少的术中出血量（中位数 20 mL vs. 200 mL）以及更短的住院时间（2.8 vs. 5.6 天）（P < 0.001）。
• 临床疗效： 两组在所有随访时间点的所有疼痛和功能评分较基线均有显著改善。
  • 短期： 在 3 个月时，MIS-TLIF 组的 ODI 评分显著低于 PELD 组（即更好）（P < 0.001）。
  • 长期： 在 2 年随访时，MIS-TLIF 组在背痛 VAS、腿痛 VAS、JOA 评分和 ODI 评分方面均显著优于 PELD 组（VAS 的 P < 0.05；ODI 和 JOA 的 P < 0.001）。
  • 患者满意度： 2 年时的改良 MacNab 标准显示，MIS-TLIF 组的“优或良”结局率（100%）显著高于 PELD 组（84%）（P < 0.001）。
• 并发症与复发：
  • MIS-TLIF 组的并发症发生率为 6.5%（脑脊液漏、神经根损伤、感染），所有病例均已缓解。
  • PELD 组未发生术中并发症，但经历了 8%（2 例）的同节段复发率，这两例患者均通过 MIS-TLIF 成功完成了翻修。
  • 两组之间的总并发症率和复发率差异无统计学意义。

主要贡献
本研究针对一个特定的、具有挑战性的患者亚群（即 PELD 初次手术失败后的 RLDH 患者），提供了直接的对比分析。

1. 区分适应症： 数据表明，虽然 PELD 在降低侵入性和快速即刻恢复方面具有明显优势，但对于该特定人群，MIS-TLIF 能产生更优的中长期功能结局和患者满意度。
2. 为复修策略提供证据： 研究提供的证据表明，在 PELD 髓核切除失败后的 RLDH 治疗中，融合术（MIS-TLIF）可能更具持久性，这可能是由于其能够处理节段不稳，并能比重复内镜下髓核切除术进行更彻底的减压和粘连松解。
3. 安全性特征： 研究证实两种手术都是安全的，尽管存在与融合器械相关的理论风险，但两组间的总并发症率没有统计学上的显著差异。

意义与主张
作者得出结论，MIS-TLIF 和 PELD 都是管理 PELD 初次手术失败后 RLDH 的安全有效选择，但它们根据患者特征和临床目标承担不同的角色。

• PELD 被视为低风险患者的可行选择，这些患者优先考虑微创性、不存在节段不稳且不从事重体力劳动。其特点是出血量少、手术时间短、恢复快。
• MIS-TLIF 被确定为能提供更优的中长期临床效果和更高的患者满意度，使其成为复杂病例、存在生物力学不稳或需要持久功能恢复的患者的首选策略。

本文强调，手术的选择必须是个体化的，需平衡影像学特征、临床表现、功能预期和患者偏好。作者承认研究存在局限性，包括回顾性研究性质、样本量相对较小（尤其是 PELD 组）以及随访时间为中期，建议需要更大规模的前瞻性研究来证实这些发现。