Comparative study on the clinical efficacy and safety of MIS-TLIF versus PELD surgery for the treatment of recurrent lumbar disc herniation

기술 요약: 재발성 요추 디스크 탈출증에 대한 MIS-TLIF와 PELD의 비교 연구

문제 제기
일차 수술 후 발생하는 재발성 요추 디서 탈출증(RLDH)은 여전히 중요한 임상적 과제로 남아 있다. 최소 침습적 기법이 초기 치료의 표준이 되었으나, 수술 후 재발률은 0.5%에서 21% 사이로 나타난다. RLDH에 대한 재수술은 흉터 조직의 유착, 해부학적 지표의 불분명함, 신경근 또는 경막 손상 위험의 증가로 인해 특히 까다롭다. 재수술을 위한 최적의 수술 전략—구체적으로 융합술을 시행할 것인지 아니면 반복 비융합 추간판 절제술을 시행할 것인지—은 여전히 논쟁의 대상이다. 본 연구는 일차 PELD 시술 후 RLDH가 발생한 환자들을 대상으로 두 가지 구별된 최소 침습적 접근법인 최소 침습 척추경하 요추간 추간판 유합술(MIS-TLIF)과 경피적 내시경 요추 추간판 절제술(PELD)의 임상적 효능과 안전성을 비교하고자 한다.

연구 방법
본 연구는 2015년 1월부터 2023년 1월 사이에 탕두 병원에서 치료받은, 일차 PELD 시술 후 RLDH 진단을 받은 71명의 환자를 대상으로 한 후향적 코호트 설계를 채택하였다.

• 코호트: 환자들은 두 그룹으로 나뉘었다: MIS-TLIF 그룹(n=46)과 PELD 그룹(n=25). 참고: 초록에서는 PELD 그룹의 환자 수를 31명으로 언급했으나, 결과 섹션과 표 1에서는 최종 분석된 코호트를 PELD 그룹 25명으로 명시하고 있다.
• 선정 기준: PELD로 최초 치료받은 단일 레벨 요추 디스크 탈출증, 지표 수술 후 최소 1개월간 증상 완화, 동일 레벨에서의 신경근 압박을 동반한 재발 확인, 보존적 치료 실패(6주 이상), 그리고 완전한 영상 및 추적 관찰 데이터 보유.
• 제외 기준: 기타 척추 병변(협착증, 종양, 골절), 골 대사에 영향을 미치는 전신 질환, 또는 수술적 금기 사항.
• 수술 기법:
  • MIS-TLIF: 전신 마취 하에 튜브 리트랙터 시스템을 사용하여 시행되었다. 절차는 부분 척추궁 절제술, 황색 인대 절제술, 디스크 제거, 종판 준비, PEEK 케이지와 자가 골 이식을 이용한 추간판 간 유합, 그리고 경피적 척추경 나사못 고정으로 구성되었다.
  • PELD: 레벨에 따라 전신 또는 국소 마취 하에 시행되었다(L5/S1은 추간공 외측 접근법, L3/4 및 L4/5는 추간공 접근법). 이 기법은 7.5mm 작업용 캐뉼라를 통해 탈출된 파편을 제거하기 위해 내시경 시각화를 활용하였으며, 필요한 경우 추간공 감압에 특별히 주의를 기울였다.
• 결과 측정 항목: 주술기 매개변수(수술 시간, 출혈량, 입원 기간)와 임상적 효능을 시각 아날로그 척도(VAS)를 이용한 등 및 다리 통증, 일본 정형외과 협회(JOA) 점수, 오스웨스트리 장애 지수(ODI), 그리고 수정된 맥냅(MacNab) 기준으로 평가하였다. 추적 관찰은 3개월, 6개월, 1년, 2년 시점에 이루어졌다.

주요 결과

• 주술기 지표: PELD 그룹은 MIS-TLIF 그룹에 비해 짧은 수술 시간(79.8 vs. 201.4분), 적은 수술 중 출혈량(중앙값 20 mL vs. 200 mL), 짧은 입원 기간(2.8 vs. 5.6일)을 포함하여 유의미하게 우수한 주술기 결과를 나타냈다 (P < 0.001).
• 임상적 효능: 두 그룹 모두 모든 추적 관찰 시점에서 기저치 대비 통증 및 기능 점수가 유의미하게 개선되었다.
  • 단기: 3개월 시점에서 ODI 점수는 PELD 그룹에 비해 MIS-TLIF 그룹에서 유의미하게 낮았다(더 좋았다) (P < 0.001).
  • 장기: 2년 추적 관찰 시점에서 MIS-TLIF 그룹은 PELD 그룹에 비해 등 통증 VAS, 다리 통증 VAS, JOA 점수 및 ODI 점수에서 유의미하게 우수한 결과를 보였다 (VAS는 P < 0.05, ODI 및 JOA는 P < 0.001).
  • 환자 만족도: 2년 시점의 수정된 맥냅 기준에 따르면, MIS-TLIF 그룹(100%)이 PELD 그룹(84%)보다 "우수 또는 양호"한 결과 비율이 유의미하게 높았다 (P < 0.001).
• 합병증 및 재발:
  • MIS-TLIF 그룹은 6.5%의 합병증 발생률(뇌척수액 누출, 신경근 손상, 감염)을 보였으며, 모두 회복되었다.
  • PELD 그룹은 수술 중 합병증은 없었으나, 8%(2명)의 동일 레벨 재발률을 경험하였으며, 두 사례 모두 MIS-TLIF를 통해 성공적으로 재수술되었다.
  • 두 그룹 간의 전체 합병증 및 재발률 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.

주요 기여
본 연구는 특정하고 도전적인 환자군, 즉 실패한 일차 PELD 이후의 RLDH 환자들을 위한 두 가지 최소 침습적 전략을 직접 비교 분석한다.

1. 적응증의 차별화: 데이터는 PELD가 낮은 침습성과 빠른 즉각적 회복 측면에서 뚜렷한 장점을 제공하는 반면, MIS-TLIF는 이 특정 인구 집단에 대해 중장기적인 기능적 결과와 환자 만족도 면에서 더 우수한 결과를 제공함을 시사한다.
2. 재수술 전략에 대한 근거: 본 연구는 융합술(MIS-TLIF)이 실패한 내시경 디스크 절제술 이후의 RLDH에 더 지속적일 수 있다는 증거를 제공하며, 이는 반복적인 내시경 디스크 절제술과 비교했을 때 분절 불안정성을 해결하고 더 철저한 감압 및 유착 박리를 수행할 수 있는 능력 때문일 수 있다.
3. 안전성 프로파일: 본 연구는 융합 기구 삽입과 관련된 이론적 위험에도 불구하고, 두 시술 모두 안전하며 전체 합병증률에서 통계적으로 유의미한 차이가 없음을 확인하였다.

의의 및 주장
저자들은 MIS-TLIF와 PELD 모두 실패한 일차 PELD 이후의 RLDH를 관리하는 데 안전하고 효과적인 옵션이지만, 환자의 특성과 임상적 목표에 따라 서로 다른 역할을 수행한다고 결론짓는다.

• PELD는 최소한의 침습성을 우선시하고, 분절 불안정성이 없으며, 육체적 노동을 하지 않는 저위험 환자들에게 적합한 옵션으로 제시된다. 이는 적은 출혈량, 짧은 수술 시간, 빠른 회복을 특징으로 한다.
• MIS-TLIF는 우수한 중장기적 임상 효과와 높은 환자 만족도를 제공하므로, 복잡한 사례, 생체 역학적 불안정성이 있는 환자, 또는 지속적인 기능 회복이 필요한 환자들에게 선호되는 전략으로 식별된다.

본 논문은 수술법의 선택이 영상 의학적 특성, 임상적 양상, 기능적 기대치, 그리고 환자의 선호도를 균형 있게 고려하여 개별화되어야 함을 강조한다. 저자들은 본 연구의 후향적 성격, 상대적으로 작은 표본 크기(특히 PELD 그룹), 그리고 중기 추적 관찰 기간을 포함한 제한점을 인정하며, 이러한 발견을 확증하기 위해 더 큰 규모의 전향적 연구가 필요함을 시사한다.