Individual-Level and Community-Level Determinants of Skilled Birth Attendance in Nigeria: A Multilevel Analysis of DHS Data

في كل عام، تواجه ملايين النساء حول العالم خطر الموت أثناء الولادة. ولعقود من الزمن، عرف خبراء الصحة العامة أن الطريقة الأكثر فعالية لمنع هذه المآسي هي ضمان وجود متخصص مدرب — طبيب أو ممرضة أو قابلة — في لحظة الولادة. هذا الحضور، المعروف باسم حضور ولادة ماهر، يسمح بالإدارة الفورية للمضاعفات مثل النزيف الشديد أو العدوى، مما يحول ما يمكن أن يكون حدثاً مميتاً إلى حدث آمن. ومع ذلك، رغم هذه المعرفة، لا يزال الواقع على الأرض في أجزاء كثيرة من العالم مختلفاً بشكل صارخ. ففي بلدان مثل نيجيريا، وهي دولة ذات تعداد سكاني ضخم وتاريخ من تحديات صحة الأم، لا تزال نسبة كبيرة من النساء يلدن دون هذا الدعم الحيوي. والسؤال الذي حيّر الباحثين طويلاً ليس فقط لماذا يحدث هذا، بل أين تكمن العوائق بالضبط. هل المسألة مجرد مسألة خيارات شخصية للمرأة، أو تعليمها، أو مال عائلتها؟ أم أن هناك قوى أعمق وغير مرئية في المجتمعات التي تعيش فيها — مثل المسافة إلى العيادة، أو الثقافة المحلية، أو جودة النظام الصحي نفسه — والتي تشكل قدرها بنفس القوة؟

لقد شرع فريق من الباحثين في فك رموز هذا النسيج المعقد باستخدام أحدث وأشمل البيانات المتاحة من نيجيريا. فقد لجأوا إلى مسح نيجيريا الديموغرافي والصحي لعام 2024، وهو دراسة وطنية ضخمة أجرت مقابلات مع ما يقرب من 14,000 امرأة ولدن مؤخراً. وبدلاً من النظر إلى هؤلاء النساء كأفراد معزولين، عامل الباحثون البيانات كقصة متداخلة الطبقات، مدركين أن كل امرأة تندرج ضمن أسرة، والتي تندرج بدورها ضمن مجتمع، والذي يقع ضمن منطقة محددة في البلاد. ومن خلال استخدام أساليب إحصائية متقدمة يمكنها مراعاة هذه الطبقات في آن واحد، تمكنوا من فصل تأثير الظروف الشخصية عن تأثير البيئة. كان هدفهم هو رسم صورة واضحة لمن تحصل على المساعدة الماهرة أثناء الولادة في نيجيريا اليوم، والأهم من ذلك، فهم مزيج العوامل الشخصية والمجتمعية التي تدفع قرار طلب هذه المساعدة.

تكشف نتائج هذا التحليل عن أمة لا تزال تكافح للوصول إلى أمهاتها الأكثر ضعفاً. فبشكل عام، حصلت حوالي 45 بالمائة فقط من النساء في نيجيريا على حضور من مقدم رعاية ماهر خلال ولادتهن الأخيرة. وهذا يعني أنه في أكثر من نصف حالات الولادة في البلاد، كان المختص المدرب غائباً، مما ترك الأمهات والمواليد عرضة لمخاطر يمكن الوقاية منها. وتظهر البيانات أن هذه ليست مشكلة موحدة في جميع أنحاء البلاد؛ بل هي مشهد من عدم المساواة العميق. فقد وجد الباحثون أن فرص المرأة في تلقي الرعاية الماهرة تعتمد بشكل كبير على مكان عيشها. ففي الجزء الجنوبي من البلاد، وتحديداً في منطقة الجنوب الشرقي، كانت معدلات الحضور الماهر مرتفعة بشكل ملحوظ، حيث وصلت إلى ما يقرب من 88 بالمائة. وفي المقابل، في منطقة الشمال الغربي، ينخفض هذا الرقم بشكل حاد ليصل إلى 24 بالمائة فقط. وهذه الفجوة واسعة لدرجة أن المرأة في الجنوب الشرقي أكثر عرضة بأربع مرات تقريباً للحصول على مقدم رعاية ماهر مقارنة بالمرأة في الشمال الغربي. وحتى داخل المنطقة الواحدة، كانت الاختلافات حادة؛ ففي بعض الولايات، تحصل جميع النساء تقريباً على الرعاية الماهرة، بينما في ولايات أخرى، تحصل أقل من واحدة من كل عشر نساء عليها.

وعندما نظر الباحثون في العوامل الفردية، كانت الأنماط واضحة ومتسقة مع ما لوحظ عالمياً، لكن حجم التفاوتات في نيجيريا كان عميقاً. فقد برز التعليم كمحرك قوي للسلامة؛ إذ كانت النساء اللواتي يفتقرن إلى التعليم الرسمي أقل عرضة بكثير للحصول على حضور ماهر مقارنة باللواتي يتمتعن بتعليم عالٍ، واللواتي كانت معدلات حضورهن الماهر أعلى بنحو تسع مرات. وبالمثل، لعبت ثروة الأسرة دوراً حاسماً؛ فقد كانت النساء الأكثر فقراً هن الأكثر عرضة للولادة دون مساعدة، بينما كانت النساء الأكثر ثراءً مضمونات تقريباً بوجود متخصص ماهر حاضراً. كما كان لعدد الأطفال الذين لدى المرأة بالفعل أهمية أيضاً؛ فمع زيادة عدد الولادات السابقة، انخفض احتمال استخدام الرعاية الماهرة. ولعل الأهم من ذلك، وجد الباحثون ارتباطاً وثيقاً بين رعاية ما قبل الولادة والولادة النهائية؛ فالنساء اللواتي حضرن أربع زيارات أو أكثر من زيارات رعاية ما قبل الولادة خلال فترة حملهن كن أكثر عرضة بكثير للولادة مع حضور مقدم رعاية ماهر مقارنة بمن تخطين هذه الزيارات تماماً.

ومع ذلك، جاءت أكثر رؤى الدراسة كشفاً من خلال النظر إلى ما وراء الفرد. فقد حسب الباحثون أن نسبة هائلة تبلغ 64 بالمائة من التباين في حضور الولادة الماهر لا تُفسر من خلال النساء أنفسهن — أي تعليمهن، أو مالهن، أو عمرهن — بل من خلال المجتمعات التي يعشن فيها. هذه النتيجة حاسمة لأنها تتحدى الفكرة القائلة بأن صحة الأم هي مجرد مسألة اختيار شخصي أو سلوك فردي. إنها تشير إلى أنه حتى لو كانت المرأة متعلمة وثرية، فإذا كانت تعيش في مجتمع يعاني من بنية تحتية صحية ضعيفة، أو نقص في الكوادر المدربة، أو عوائق ثقافية تحول دون طلب الرعاية، فإن فرصها في الحصول على المساعدة تنخفض بشكل كبير. وقد أكدت الدراسة أن البيئة تعمل كحارس بوابة قوي. فعلى سبيل المثال، كانت النساء اللواتي يعشن في مناطق ريفية أقل عرضة بكثير للحصول على حضور ماهر مقارنة بنساء المدن، بغض النظر عن ثروتهن الشخصية. وهذا يشير إلى أن المسافة المادية إلى مرفق صحي وتوافر الخدمات في القرية لا يقلان أهمية عن موارد المرأة الخاصة.

كما فحص الباحثون ما يحدث عندما تؤخذ هذه العوامل في الاعتبار معاً. ووجدوا أنه بينما يظل التعليم والثروة أمرين مهمين، فإن تأثير المجتمع لا يختفي حتى عند أخذ هذه العوامل في الاعتبار. وهذا يعني أن مجرد تعليم النساء أو منحهن المال ليس كافياً لحل المشكلة إذا كان النظام الصحي في قريتهن معطلاً أو غير متاح. وتجادل الدراسة بأن الحل يجب أن يكون مزدوج المسار. أولاً، يجب أن تستمر الجهود لتمكين النساء من خلال التعليم والدعم المالي، لضمان امتلاكهن الوسائل والمعرفة لطلب الرعاية. ثانياً، ولعل الأمر أكثر إلحاحاً، يجب أن يكون هناك استثمار ضخم في الأنظمة الصحية في المناطق الأكثر حرماناً، لا سيما في الشمال الريفي. ويشمل ذلك نشر المزيد من العاملين الصحيين المهرة في القرى النائية، وضمان أن تكون العيادات مجهزة ومجهزة بالموارد، والتأكد من إزالة العوائق الثقافية واللوجستية التي تمنع النساء من الوصول إلى هذه الخدمات.

وتخلص الدراسة إلى أن الطريق لإنقاذ حياة الأمهات في نيجيريا يتطلب تغييراً في المنظور. فلا يكفي اعتبار نقص حضور الولادة الماهر فشلاً للنساء كأفراد في اتخاذ القرار الصحيح. فالبيانات تظهر أن الخيار غالباً ما يكون مقيداً بالعالم المحيط بهن. إن الفجوة الواسعة بين الجنوب والشمال، وبين الأغنياء والفقراء، هي انعكاس لعدم المساواة المنهجية التي تراكمت بمرور الوقت. ولإغلاق هذه الفجوة، تقترح الدراسة أن السياسات يجب أن تُصمم لتناسب الاحتياجات المحددة لمختلف المناطق والمجتمعات. إن خطة وطنية واحدة لا تناسب الجميع لن تنجح عندما يختلف الواقع على الأرض بشكل دراماتيكي من ولاية إلى أخرى. بدلاً من ذلك، يجب توجيه الموارد إلى حيث تشتد الحاجة إليها، مع التركيز على بناء أنظمة صحية قوية في المناطق التي تتسع فيها الفجوة. ومن خلال معالجة كل من الظروف الشخصية للنساء والواقع الهيكلي لمجتمعاتهن، يمكن لنيجيريا أن تبدأ في المضي نحو مستقبل تملك فيه كل أم، بغض النظر عن مكان عيشها أو مقدار ما تجنيه، الدعم الماهر الذي تحتاجه للنجاة أثناء الولادة.