Individual-Level and Community-Level Determinants of Skilled Birth Attendance in Nigeria: A Multilevel Analysis of DHS Data

매년 전 세계 수백만 명의 여성들이 출산 과정에서 사망할 수 있는 중대한 위험에 직면합니다. 수십 년 동안 공중 보건 전문가들은 이러한 비극을 예방하는 가장 효과적인 방법이 분만 순간에 의사, 간호사 또는 조산사와 같은 숙련된 전문가가 함께하도록 보장하는 것이라는 사실을 알고 있었습니다. '숙련된 출산 도우미(skilled birth attendance)'라고 불리는 이러한 존재는 심한 출혈이나 감염과 같은 합병증을 즉각적으로 관리할 수 있게 하여, 치명적일 수 있었던 사건을 안전한 사건으로 바꿀 수 있습니다. 그러나 이러한 지식에도 불구하고, 세계 여러 지역의 현장에서 마주하는 현실은 여전히 극명하게 다릅니다. 거대한 인구와 모성 보건 문제의 역사를 가진 나라인 나이지리아와 같은 국가에서는 여전히 상당수의 여성이 이러한 결정적인 지원 없이 출산을 하고 있습니다. 연구자들을 오랫동안 고민하게 만든 질문은 단순히 왜 이런 일이 발생하는가 하는 점뿐만 아니라, 정확히 어디에 장벽이 존재하는가 하는 점입니다. 이것이 단순히 한 여성의 개인적인 선택이나 교육, 혹은 가족의 경제력 문제일까요? 아니-면 그녀가 사는 공동체의 거리, 지역 문화, 또는 보건 시스템 자체의 질과 같이 그녀의 운명을 똑같이 결정짓는 더 깊고 보이지 않는 힘이 존재하는 것일까요?

한 연구팀은 가장 최근의 포괄적인 데이터를 사용하여 이 복잡한 실타래를 풀기 위해 나섰습니다. 그들은 2024년 나이지리아 인구 및 건강 조사(Nigeria Demographic and Health Survey)라는 방대한 국가 연구 자료를 활용했는데, 이 조사에는 최근 출산한 약 14,000명의 여성이 참여했습니다. 연구자들은 이 여성들을 고립된 개인이 아닌, 하나의 층위로 보았습니다. 즉, 모든 여성은 가구 안에 속해 있고, 그 가구는 다시 특정 지역 안에 속해 있다는 점을 인식한 것입니다. 이들은 이러한 층위들을 동시에 고려할 수 있는 고급 통계 방법을 사용함으로써, 개인적 상황의 영향과 환경의 영향을 분리해 낼 수 있었습니다. 그들의 목표는 오늘날 나이지리아에서 누가 숙련된 도움을 받으며 출산하고 있는지에 대한 명확한 그림을 그리고, 더 나아가 무엇보다도 그러한 도움을 구하려는 결정을 이끄는 개인적 요인과 공동체적 요인의 혼합이 무엇인지 이해하는 것이었습니다.

이 분석 결과는 가장 취약한 어머니들에게 도달하기 위해 여전히 고군분투하고 있는 국가의 모습을 보여줍니다. 전체적으로 나이지리아 여성 중 약 45%만이 지난 출산 시 숙련된 도우미와 함께했습니다. 이는 나이지리아의 출산 중 절반 이상에서 훈련된 전문가가 부재했음을 의미하며, 어머니와 신생아를 예방 가능한 위험에 노출시켰음을 뜻합니다. 데이터는 이것이 전국적으로 균일한 문제가 아님을 보여줍니다. 오히려 이는 깊은 불평등의 풍경입니다. 연구자들은 여성이 숙련된 돌봄을 받을 확률이 그녀가 어디에 사느냐에 따라 크게 좌우된다는 것을 발견했습니다. 남부 지역, 특히 남동부 지역의 경우 숙련된 도우미 참석률은 거의 88%에 달할 정도로 매우 높았습니다. 이와 극명하게 대조적으로, 북서부 지역의 수치는 단 24%로 급락합니다. 이 격차는 너무나 커서, 남동부의 여성이 북서부의 여성보다 숙련된 도우미를 만날 확률이 거의 4배나 높습니다. 동일한 지역 내에서도 차이는 뚜렷하여, 어떤 주에서는 거의 모든 여성이 숙련된 돌봄을 받을 수 있는 반면, 다른 곳에서는 10명 중 1명 미만이 도움을 받기도 합니다.

연구자들이 개인적 요인을 살펴보았을 때, 패턴은 명확했으며 전 세계적으로 관찰되는 양상과 일치했지만, 나이지리아에서의 격차 규모는 매우 컸습니다. 교육은 안전을 이끄는 강력한 동력으로 나타났습니다. 정규 교육을 받지 못한 여성은 고등 교육을 받은 여성에 비해 숙련된 도우미를 만날 확률이 훨씬 낮았는데, 고등 교육을 받은 여성의 숙련된 출산 참석률은 거의 9배나 높았습니다. 마찬가지로 가구의 자산도 결정적인 역할을 했습니다. 가장 가난한 여성들은 도움 없이 출산할 가능성이 가장 높았던 반면, 가장 부유한 여성들은 숙련된 전문가가 배석하는 것이 거의 보장되어 있었습니다. 이미 낳은 자녀의 수 또한 중요했습니다. 이전 출산 횟수가 증가할수록 숙련된 돌봄을 이용할 가능성은 감소했습니다. 아마도 가장 중요한 점은, 연구자들이 산전 관리와 최종 분만 사이의 긴밀한 연결 고리를 발견했다는 것입니다. 임신 중 4회 이상의 산전 진찰을 받은 여성은 이러한 방문을 전혀 하지 않은 여성보다 숙련된 도우미와 함께 분만할 가능성이 훨씬 높았습니다.

그러나 이 연구의 가장 놀라운 통찰은 개인을 넘어 살펴보는 데서 나왔습니다. 연구자들은 숙련된 출산 참석의 변동성 중 무려 64%가 여성 자신(그녀의 교육, 재산, 연령 등)에 의해 설명되는 것이 아니라, 그녀가 살고 있는 공동체에 의해 결정된다는 것을 계산해 냈습니다. 이 발견은 매우 중요합니다. 왜냐하면 모성 보건이 전적으로 개인의 선택이나 행동의 문제라는 생각을 반박하기 때문입니다. 이는 설령 여성이 교육받고 부유할지라도, 의료 기반 시설이 열악하거나 훈련된 인력이 부족하거나, 혹은 돌봄을 구하는 데 있어 문화적 장벽이 있는 공동체에 살고 있다면, 도움을 받을 확률이 현저히 떨어진다는 것을 시사합니다. 이 연구는 환경이 강력한 문지기 역할을 한다는 점을 확인했습니다. 예를 들어, 농촌 지역에 사는 여성들은 개인의 재산 정도와 상관없이 도시 지역 여성들보다 숙련된 출산 참석률이 훨씬 낮았습니다. 이는 의료 시설까지의 물리적 거리와 마을 내 서비스의 가용성이 여성 자신의 자원만큼이나 중요하다는 것을 나타냅니다.

연구자들은 이러한 요인들이 함께 고려될 때 어떤 일이 일어나는지도 조사했습니다. 그들은 교육과 부가 여전히 중요하지만, 이들을 고려하더라도 공동체의 영향력은 사라지지 않는다는 것을 발견했습니다. 이는 단순히 여성을 교육하거나 돈을 주는 것만으로는 마을의 보건 시스템이 망가져 있거나 접근하기 어려운 경우 문제를 해결하기에 충분하지 않다는 것을 의미합니다. 연구는 해결책이 두 갈래로 이루어져야 한다고 주장합니다. 첫째, 여성들이 돌봄을 구하는 데 필요한 수단과 지식을 갖출 수 있도록 교육과 재정적 지원을 통해 여성을 임파워링(empower)'하는 노력을 계속해야 합니다. 둘째, 아마도 더 시급한 것은 소외된 지역, 특히 농촌 북부 지역의 보건 시스템에 대한 대대적인 투자입니다. 여기에는 원격지 마을에 더 많은 숙련된 보건 인력을 배치하고, 클리닉에 인력과 장비를 갖추도록 하며, 여성이 이러한 서비스를 이용하는 것을 막는 문화적, 물류적 장벽을 제거하는 것이 포함됩니다.

연구는 나이지리아에서 어머니의 생명을 구하는 길은 관점의 전환이 필요하다고 결론짓습니다. 숙련된 출산 참석의 부족을 단순히 여성이 올바른 선택을 하지 못한 실패로 보는 것은 충분하지 않습니다. 데이터는 그 선택이 주변 세계에 의해 종종 제약받고 있음을 보여줍니다. 남부와 북부, 그리고 부자와 빈곤층 사이의 넓은 격차는 시간이 흐르며 축적된 구조적 불평등의 반영입니다. 이 격차를 좁히기 위해 연구자들은 정책이 각 지역과 공동체의 구체적인 필요에 맞춰 설계되어야 한다고 제안합니다. 현장의 현실이 주마다 극적으로 다르기 때문에 '하나의 크기로 모두에게 적용되는(one-size-fits-all)' 국가적 계획은 작동하지 않을 것입니다. 대신, 자원은 가장 필요한 곳에, 특히 격차가 가장 큰 지역에 집중되어야 합니다. 여성의 개인적 상황과 그들이 속한 공동체의 구조적 현실을 모두 다룸으로써, 나이지리아는 모든 어머니가 사는 곳이나 소득 수준에 상관없이 출산 시 필요한 숙련된 지원을 받을 수 있는 미래를 향해 나아가기 시작할 수 있습니다.