Individual-Level and Community-Level Determinants of Skilled Birth Attendance in Nigeria: A Multilevel Analysis of DHS Data

Jedes Jahr sind Millionen von Frauen auf der ganzen Welt dem tiefgreifenden Risiko ausgesetzt, während der Entbindung zu sterben. Seit Jahrzehnten wissen Experten des öffentlichen Gesundheitswesens, dass der effektivste Weg zur Vermeidung dieser Tragödien darin besteht, sicherzustellen, dass zum Zeitpunkt der Entbindung eine ausgebildete Fachkraft – ein Arzt, eine Krankenschwester oder eine Hebamme – anwesend ist. Diese Anwesenheit, bekannt als qualifizierte Geburtsbegleitung, ermöglicht das sofortige Management von Komplikationen wie schweren Blutungen oder Infektionen und verwandelt das, was ein tödliches Ereignis sein könnte, in ein sicheres. Doch trotz dieses Wissens bleibt die Realität vor Ort in vielen Teilen der Welt drastisch anders. In Ländern wie Nigeria, einer Nation mit einer massiven Bevölkerung und einer Geschichte mütterlicher Gesundheitsherausforderungen, entbinden immer noch eine beträchtliche Anzahl von Frauen ohne diese kritische Unterstützung. Die Frage, die Forscher lange Zeit beschäftigte, war nicht nur, warum dies geschieht, sondern genau, wo die Barrieren liegen. Ist es einfach eine Frage der persönlichen Entscheidung einer Frau, ihrer Bildung oder des Geldes ihrer Familie? Oder gibt es tiefere, unsichtbare Kräfte in den Gemeinschaften, in denen sie lebt – wie etwa die Entfernung zu einer Klinik, die lokale Kultur oder die Qualität des Gesundheitssystems selbst – die ihr Schicksal ebenso kraftvoll bestimmen?

Ein Team von Forschern setzte sich daran, dieses komplexe Geflecht zu entwirren, indem es die aktuellsten und umfassendsten verfügbaren Daten aus Nigeria nutzte. Sie wandten sich der 2024 Nigeria Demographic and Health Survey zu, einer massiven nationalen Studie, bei der fast 14.000 Frauen interviewt wurden, die kürzlich entbunden hatten. Anstatt diese Frauen als isolierte Individuen zu betrachten, behandelten die Forscher die Daten als eine vielschichtige Geschichte, in der sie erkannten, dass jede Frau in einen Haushalt eingebettet ist, welcher wiederum in eine Gemeinschaft eingebettet ist, die sich in einer spezifischen Region des Landes befindet. Durch den Einsatz fortgeschrittener statistischer Methoden, die diese Ebenen gleichzeitig berücksichtigen konnten, waren sie in der Lage, den Einfluss persönlicher Umstände vom Einfluss des Umfelds zu trennen. Ihr Ziel war es, ein klares Bild davon zu zeichnen, wer in Nigeria heute qualifizierte Hilfe bei der Geburt erhält, und noch wichtiger, die Mischung aus persönlichen und gemeinschaftlichen Faktoren zu verstehen, die die Entscheidung dazu antreibt.

Die Ergebnisse dieser Analyse zeigen eine Nation, die immer noch damit kämpft, ihre verletzlichsten Mütter zu erreichen. Insgesamt hatten nur etwa 45 Prozent der Frauen in Nigeria bei ihrer letzten Entbindung eine qualifizierte Begleitperson anwesend. Das bedeutet, dass bei mehr als der Hälfte der Geburten im Land eine ausgebildete Fachkraft fehlte, was Mütter und Neugeborene ungeschützten Risiken aussetzte. Die Daten zeigen, dass dies kein einheitliches Problem im ganzen Land ist, sondern vielmehr eine Landschaft tiefer Ungleichheit. Die Forscher fanden heraus, dass die Chancen einer Frau, qualifizierte Hilfe zu erhalten, stark davon abhängen, wo sie lebt. Im Süden des Landes, insbesondere in der Region South East, ist die Rate der qualifizierten Geburtsbegleitung mit fast 88 Prozent bemerkenswert hoch. Im krassen Gegensatz dazu sinkt die Zahl in der Region North West auf nur 24 Prozent ab. Diese Kluft ist so groß, dass eine Frau im South East fast viermal wahrscheinlicher eine qualifizierte Begleitperson hat als eine Frau im North West. Selbst innerhalb derselben Region sind die Unterschiede scharf; in einigen Bundesstaaten haben fast alle Frauen Zugang zu qualifizierter Versorgung, während es in anderen weniger als jede zehnte ist.

Als die Forscher die individuellen Faktoren betrachteten, waren die Muster klar und deckten sich mit globalen Beobachtungen, aber das Ausmaß der Disparitäten in Nigeria ist tiefgreifend. Bildung erwies sich als ein mächtiger Treiber für Sicherheit. Frauen ohne formale Bildung erhielten weitaus seltener eine qualifizierte Begleitung als Frauen mit höherer Bildung, deren Raten der qualifizierten Geburtsbegleitung fast neunmal höher waren. Ähnlich spielte das Haushaltseinkommen eine entscheidende Rolle. Die ärmsten Frauen waren am wahrscheinlichsten, ohne Hilfe zu entbinden, während die wohlhabendsten Frauen fast garantiert eine qualifizierte Fachkraft anwesend hatten. Auch die Anzahl der Kinder, die eine Frau bereits hatte, war von Bedeutung; mit zunehmender Anzahl früherer Geburten sank die Wahrscheinlichkeit, qualifizierte Hilfe in Anspruch zu nehmen. Vielleicht am bedeutendsten fanden die Forscher eine enge Verbindung zwischen der Schwangerschaftsvorsorge und der endgültigen Entbindung. Frauen, die während ihrer Schwangerschaft vier oder mehr Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen hatten, entbanden weitaus häufiger mit einer qualifizierten Begleitung als jene, die diese Besuche gänzlich versäumten.

Der aufschlussreichste Einblick der Forscher kam jedoch, als sie über das Individuum hinausblickten. Die Forscher berechneten, dass ein erschütternder Anteil von 64 Prozent der Variation in der qualifizierten Geburtsbegleitung nicht durch die Frauen selbst erklärt wird – ihre Bildung, ihr Geld oder ihr Alter – sondern durch die Gemeinschaften, in denen sie leben. Dieser Befund ist entscheidend, da er die Vorstellung infrage stellt, dass die mütterliche Gesundheit ausschließlich eine Frage der persönlichen Entscheidung oder des individuellen Verhaltens ist. Er legt nahe, dass selbst wenn eine Frau gebildet und wohlhabend ist, ihre Chancen auf Hilfe sinken, wenn sie in einer Gemeinschaft mit schlechter Gesundheitsinfrastruktur, einem Mangel an geschultem Personal oder kulturellen Barrieren bei der Inanspruchnahme von Pflege lebt. Die Studie bestätigte, dass das Umfeld als ein mächtiger Torwächter fungiert. Beispielsweise waren Frauen in ländlichen Gebieten weitaus seltener von einer qualifizierten Geburtsbegleitung betroffen als Frauen in Städten, unabhängig von ihrem persönlichen Wohlstand. Dies deutet darauf hin, dass die physische Distanz zu einer Gesundheitseinrichtung und die Verfügbarkeit von Diensten in einem Dorf ebenso wichtig sind wie die eigenen Ressourcen der Frau.

Die Forscher untersuchten auch, was passiert, wenn diese Faktoren gemeinsam betrachtet werden. Sie fanden heraus, dass der Einfluss der Gemeinschaft bestehen bleibt, selbst wenn man für Bildung und Wohlstand kontrolliert. Dies bedeutet, dass es nicht ausreicht, Frauen lediglich zu bilden oder ihnen Geld zu geben, um das Problem zu lösen, wenn das Gesundheitssystem in ihrem Dorf defekt oder unzugänglich ist. Die Studie argumentiert, dass die Lösung zweigleisig sein muss. Erstens müssen Bemühungen fortgesetzt werden, Frauen durch Bildung und finanzielle Unterstützung zu stärken, um sicherzustellen, dass sie die Mittel und das Wissen haben, um Hilfe zu suchen. Zweitens, und vielleicht dringlicher, muss es massive Investitionen in die Gesundheitssysteme der am stärksten unterversorgten Gebiete geben, insbesondere im ländlichen Norden. Dies beinhaltet den Einsatz von mehr qualifiziertem Gesundheitspersonal in abgelegenen Dörfern, die Sicherstellung, dass Kliniken mit Personal und Ausrüstung ausgestattet sind, und die Beseitigung der kulturellen sowie logistischen Barrieren, die Frauen den Zugang zu diesen Diensten erschweren.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass der Weg zur Rettung des Lebens von Müttern in Nigeria einen Perspektivwechsel erfordert. Es reicht nicht aus, den Mangel an qualifizierter Geburtsbegleitung als Versagen einzelner Frauen zu betrachten, die die „richtige“ Entscheidung nicht getroffen haben. Die Daten zeigen, dass die Entscheidung oft durch die Welt um sie herum eingeschränkt wird. Die große Kluft zwischen dem Süden und dem Norden sowie zwischen Reich und Arm ist ein Spiegelbild systemischer Ungleichheiten, die sich über die Zeit aufgebaut haben. Um diese Lücke zu schließen, schlagen die Forscher vor, dass politische Maßnahmen auf die spezifischen Bedürfnisse der verschiedenen Regionen und Gemeinschaften zugeschnitten sein müssen. Ein Einheitsplan für das ganze Land wird nicht funktionieren, wenn die Realität vor Ort von einem Bundesstaat zum anderen so drastisch variiert. Stattdessen müssen Ressourcen dorthin gelenkt werden, wo sie am dringendsten benötigt werden, mit einem Fokus auf den Aufbau robuster Gesundheitssysteme in den Gebieten, in denen die Kluft am weitesten ist. Indem sie sowohl die persönlichen Umstände der Frauen als auch die strukturellen Realitäten ihrer Gemeinschaften adressieren, kann Nigeria beginnen, sich auf eine Zukunft zuzubewegen, in der jede Mutter, unabhängig davon, wo sie lebt oder wie viel sie verdient, die qualifizierte Unterstützung erhält, die sie zum Überleben der Geburt benötigt.