Individual-Level and Community-Level Determinants of Skilled Birth Attendance in Nigeria: A Multilevel Analysis of DHS Data

Elk jaar lopen miljoenen vrouwen wereldwijd het diepe risico om te overlijden tijdens de bevalling. Al decennia weten deskundigen op het gebied van de volksgezondheid dat de meest effectieve manier om deze tragedies te voorkomen, het garanderen is dat er een getraind professional — een arts, een verpleegkundige of een vroedvrouw — aanwezig is op het moment van de bevalling. Deze aanwezigheid, bekend als geschoolde geboortehulp, maakt directe behandeling van complicaties zoals ernstige bloedingen of infecties mogelijk, waardoor wat een fatale gebeurtenis had kunnen zijn, een veilige gebeurtenis wordt. Toch blijft de realiteit op de grond in veel delen van de wereld, ondanks deze kennis, schrikbarend anders. In landen als Nigeria, een natie met een enorme populatie en een geschiedenis van uitdagingen op het gebied van moederlijke gezondheid, krijgt een aanzienlijk aantal vrouwen nog steeds zonder deze cruciale ondersteuning het kind op de wereld. De vraag die onderzoekers al lang bezighoudt, is niet alleen waarom dit gebeurt, maar precies waar de barrières liggen. Is het simpelweg een kwestie van de persoonlijke keuzes van een vrouw, haar opleiding of het geld van haar familie? Of zijn er diepere, onzichtbare krachten in de gemeenschappen waar zij leeft — zoals de afstand tot een kliniek, de lokale cultuur of de kwaliteit van het gezondheidszorgsysteem zelf — die haar lot net zo krachtig vormgeven?

Een team van onderzoekers zette zich scharpe om dit complexe web te ontrafelen met de meest recente en uitgebreide gegevens die beschikbaar zijn uit Nigeria. Ze wenden zich tot de 2024 Nigeria Demographic and Health Survey, een enorme nationale studie die bijna 14.000 vrouwen interviewde die onlangs waren bevallen. In plaats van deze vrouwen als geïsoleerde individuen te beschouwen, behandelden de onderzoekers de gegevens als een gelaagd verhaal, waarbij zij erkenden dat elke vrouw ingebed is in een huishouden, dat op zijn beurt ingebed is in een gemeenschap, die weer deel uitmaakt van een specifieke regio van het land. Door geavanceerde statistische methoden te gebruiken die deze lagen tegelijkertijd konden verwerken, waren zij in staat om de invloed van persoonlijke omstandigheden te scheiden van de invloed van de omgeving. Hun doel was om een helder beeld te schetsen van wie vandaag de dag in Nigeria geschoolde hulp krijgt tijdens de bevalling, en nog belangrijker, om de mix van persoonlijke en gemeenschapsfactoren te begrijpen die de beslissing daartoe drijven.

De resultaten van deze analyse onthullen een land dat nog steeds worstelt om zijn meest kwetsbare moeders te bereiken. In totaal had slechts ongeveer 45 procent van de vrouwen in Nigeria een geschoolde hulpverlener aanwezig bij hun laatste bevalling. Dit betekent dat voor meer dan de helft van de geboorten in het land een getrainde professional afwezig was, waardoor moeders en pasgeborenen werden blootgesteld aan vermijdbare risico's. De gegevens laten zien dat dit geen uniform probleem is in het hele land; het is eerder een landschap van diepe ongelijkheid. De onderzoekers ontdekten dat de kans van een vrouw om geschoolde zorg te ontvangen sterk afhangt van waar zij woont. In het zuidelijke deel van het land, met name in de regio Zuidoost, is het percentage geschoolde aanwezigheid opmerkelijk hoog en bereikt het bijna 88 procent. In schril contrast hiermee daalt het cijfer in de Noordwestelijke regio naar slechts 24 procent. Deze kloof is zo groot dat een vrouw in de Zuidoost bijna vier keer zo groot is qua kans op een geschoolde hulpverlener als een vrouw in het Noordwesten. Zelfs binnen dezelfde regio zijn de verschillen scherp; in sommige staten heeft bijna alle vrouwen toegang tot geschoolde zorg, terwijl in andere minder dan één op de tien dat heeft.

Toen de onderzoekers naar de individuele factoren keken, waren de patronen duidelijk en consistent met wat wereldwijd is waargenomen, maar de schaal van de verschillen in Nigeria is diepgaand. Onderwijs kwam naar voren als een krachtige drijfveer voor veiligheid. Vrouwen zonder formele opleiding hadden veel minder kans op een geschoolde hulpverlener vergeleken met vrouwen met een hogere opleiding, wier percentages geschoolde aanwezigheid bijna negen keer hoger waren. Ook het huishoudelijk vermogen speelde een beslissende rol. De armste vrouwen waren het meest geneigd om zonder hulp te bevallen, terwijl de rijkste vrouwen bijna gegarandeerd een geschoolde professional aanwezig hadden. Het aantal kinderen dat een vrouw al had, deed er ook toe; naarmate het aantal eerdere bevallen toenam, nam de waarschijnlijkheid van het gebruik van geschoolde zorg af. Misschien wel het meest significant was de nauwe band die de onderzoekers vonden tussen prenatale zorg en de uiteindelijke bevalling. Vrouwen die vier of meer controles tijdens de zwangerschap hadden bijgenomen, waren vele malen waarschijnlijker geneigd om met een geschoolde hulpverlener te bevallen dan vrouwen die deze bezoeken volledig oversloegen.

De meest onthullende inzichten van het onderzoek kwamen echter voort uit het kijken naar het individu voorbij. De onderzoekers berekenden dat een verbluffende 64 procent van de variatie in geschoolde geboortehulp niet wordt verklaard door de vrouwen zelf — hun opleiding, hun geld of hun leeftijd — maar door de gemeenschappen waarin zij leven. Dit bevinding is cruciaal omdat het de gedachte uitdaagt dat moederlijke gezondheid uitsluitend een kwestie is van persoonlijke keuze of individueel gedrag. Het suggereert dat zelfs als een vrouw opgeleid en welvarend is, als zij in een gemeenschap leeft met een gebrekkige gezondheidsinfrastructuur, een tekort aan getraind personeel of culturele barrières voor het zoeken van zorg, haar kansen op hulp aanzienlijk dalen. De studie bevestigde dat de omgeving fungeert als een machtige poortwachter. Zo waren vrouwen in landelijke gebieden veel minder geneigd tot geschoolde aanwezigheid dan vrouwen in steden, ongeacht hun persoonlijke rijkdom. Dit geeft aan dat de fysieke afstand tot een gezondheidsinstelling en de beschikbaarheid van diensten in een dorp net zo belangrijk zijn als de eigen middelen van de vrouw.

De onderzoekers onderzochten ook wat er gebeurt wanneer deze factoren samen worden overwogen. Ze ontdekten dat hoewel onderwijs en rijkdom belangrijk blijven, de invloed van de gemeenschap niet verdwijnt wanneer er rekening mee wordt gehouden. Dit betekent dat het louter onderwijzen van vrouwen of het geven van geld niet voldoende is om het probleem op te lossen als het gezondheidssysteem in hun dorp kapot of ontoegankelijk is. De studie betoogt dat de oplossing tweeledig moet zijn. Ten eerste moeten inspanningen doorgaan om vrouwen te versterken door middel van onderwijs en financiële steun, zodat zij de middelen en de kennis hebben om zorg te zoeken. Ten tweede, en misschien nog urgenter, moet er een massale investering plaatsvinden in de gezondheidssystemen van de meest onderbediende gebieden, met name in het rurale Noorden. Dit omvat het inzetten van meer geschoolde zorgverleners in afgelegen dorpen, het waarborgen dat klinieken personeel en uitrusting hebben, en het ervoor zorgen dat de culturele en logistieke barrières die vrouwen belemmeren om toegang te krijgen tot deze diensten te worden weggenomen.

De studie concludeert dat de weg naar het redden van levens van moeders in Nigeria een verschuiving in perspectief vereist. Het is niet genoeg om het gebrek aan geschoolde geboortehulp te zien als een falen van individuele vrouwen om de juiste keuze te maken. De gegevens tonen aan dat de keuze vaak wordt beperkt door de wereld om hen heen. De brede kloof tussen het Zuiden en het Noorden, en tussen de rijken en de armen, is een reflectie van systemische ongelijkheden die zich in de loop der tijd hebben opgebend. Om deze kloof te dichten, stellen de onderzoekers voor dat beleid moet worden afgestemd op de specifieke behoeften van verschillende regio's en gemeenschappen. Een eenheidsworst-nationaal plan zal niet werken wanneer de realiteit op de grond zo drastisch varieert van de ene staat naar de andere. In plaats daarvan moeten middelen worden gericht waar ze het hardst nodig zijn, met een focus op het bouwen van robuuste gezondheidssystemen in de gebieden waar de kloof het grootst is. Door zowel de persoonlijke omstandigheden van vrouwen als de structurele realiteiten van hun gemeenschappen aan te pakken, kan Nigeria beginnen aan de beweging naar een toekomst waarin elke moeder, ongeacht waar zij woont of hoeveel zij verdient, de geschoolde ondersteuning heeft die zij nodig heeft om de bevalling te overleven.