Addressing Endogeneity in Primary Care Physician Compensation in China: Evidence from an Instrumental Variables Approach

في الآلة الضخمة للصحة العامة، يعمل طبيب الرعاية الأولية كخط الدفاع الأول، والحارس الذي يقرر ما إذا كان المجتمع سيظل معافى أم سينزلق نحو الأزمات. ومع ذلك، عبر أنحاء العالم، غالبًا ما يكون هؤلاء الحراس هم الأصعب في العثور عليهم والأسهل في فقدانهم. لا يتعلق التحدي مجرد تدريب عدد كافٍ من الأطباء، بل بفهم ما يبقيهم في مقاعدهم. يشير مفهوم يُعرف بـ "فرضية الدخل المتوقع" إلى أن سلوك الطبيب مدفوع بما يعتقد أنه يجب أن يتقاضاه؛ فإذا قلّ راتبه الفعلي عن هذا المعيار الداخلي، فقد يغادر المهنة، أو يقلل من جهده، أو يسعى للعمل في مكان آخر. وعلى العكس من ذلك، إذا كانت أرباحهم تلبي توقعاتهم أو تتجاوزها، فمن المرجح أن يبقوا، ويقدموا رعاية أفضل، ويعززوا الثقة داخل مجتمعاتهم. لا يتعلق هذا الديناميك بالمال فحسب، بل بالتوازن بين القيمة التي يوليها المجتمع لمعالجيه وبين واقع حياتهم اليومية. وعندما يميل هذا التوازن بعيدًا نحو الأخير، يبدأ نظام التغطية الصحية الشاملة بأكمله في التداعي، تاركًا سكان المناطق الريفية والنائية دون الرعاية التي هم في أمس الحاجة إليها.

ولفهم كيف يتجلى هذا التوازن في أحد أكبر الأنظمة الصحية في العالم، وجه الباحثون من جامعة نانجينغ الطبية والمستشفى التابع لها اهتمامهم إلى القوى العاملة في الرعاية الأولية في الصين. في أغسطس 2020، أطلقوا مسحًا ضخمًا، تواصلوا من خلاله مع ما يقرب من 8,500 طبيب يعملون في مراكز الصحة المجتمعية، والعيادات البلدية، والممارسات القروية عبر خمس مقاطعات. كان الهدف هو الاستماع مباشرة إلى هؤلاء الأطباء: لسؤالهم عما يتقاضونه فعليًا، وما يعتقدون أنهم يجب أن يتقاضوه، وما هي العوامل التي تؤثر على رغبتهم في البقاء في هذا المجال. كان الباحثون مهتمين بشكل خاص بمشكلة معقدة حيث يؤثر كل من الدخل الفعلي والدخل المتوقع للطبيب على بعضهما البعض في آن واحد، مما يجعل من الصعب التمييز بين السبب والنتيجة. ولتفكيك هذا الأمر، استخدموا طريقة إحصائية تعمل مثل "المصفاة"، حيث تعزل عوامل محددة لمعرفة أي منها يدفع حقًا توقعات دخل الطبيب.

رسمت النتائج صورة صارخة لنظام يرزح تحت الضغط المالي. أفاد متوسط طبيب الرعاية الأولية في الدراسة بأن دخله السنوي الفعلي يتراوح بين 4,800 و12,000 دولار، وهو رقم وضع غالبية القوى العاملة في فئات الدخل المنخفضة. ومع ذلك، عندما سُئلوا عما يعتبرونه دخلًا سنويًا عادلًا مقابل جهودهم ومهاراتهم وتكاليف معيشتهم، قفز متوسط التوقعات إلى 26,810 دولارًا. وكان نطاق الراتب الأكثر شيوعًا الذي أمّله الأطباء يتراوح بين 24,000 و48,000 دولار، وهو هدف من شأنه أن يضاعف أرباح نصف المستجيبين تقريبًا. لم تكن هذه الفجوة موحدة؛ إذ اتسعت بشكل ملحوظ اعتمادًا على مكان إقامة الطبيب. فكان للأطباء في المناطق الشرقية الأكثر تطورًا توقعات دخل أعلى من نظرائهم في المناطق الوسطى والغربية. وبالمثل، توقع الأطباء في المدن أكثر من أولئك الذين يعملون في الريف، مما يعكس ارتفاع تكلفة المعيشة واختلاف المشاهد الاقتصادية التي يتعاملون معها.

وبعيدًا عن الأرقام الخام، حددت الدراسة أربعة عوامل محددة شكلت هذه التوقعات بشكل كبير: المنطقة التي يعمل فيها الطبيب، ومستوى رضاه الوظيفي، وتعليمه، وتصوره لما هو الدخل المطلوب لجذب طبيب مؤهل. ووجد الباحثون أن الرضا الوظيفي لعب دورًا مفاجئًا؛ فالأطباء غير الراضين عن بيئة عملهم الحالية كانوا يميلون إلى امتلاك توقعات دخل أعلى. ويبدو أنه عندما يشعر المرء بأن الواقع اليومي للوظيفة غير مجزٍ، يصبح التعويض المالي هو الرافعة الأساسية للرضا. كما كان التعليم مهمًا أيضًا، حيث توقع أصحاب الدرجات العلمية الأعلى أجورًا أعلى عمومًا، ويرجع ذلك على الأرجًا إلى استثمارهم لمزيد من الوقت والموارد في تدريبهم. ولعل الأمر الأكثر دلالة هو "الدخل المتصور"، وهو مقياس لما يعتقده الأطباء كحد أدنى للراتب المطلوب لإقناع خريج طبي مؤهل بتولي وظيفة في الرعاية الأولية. وقد بلغ هذا الرقم في المتوسط 31,786 دولارًا، وهو عتبة لا يزال سلم الرواتب الحالي بعيدًا عن تحقيقها.

لم تكتفِ الدراسة بتسليط الضوء على الفجوة فحسب، بل قدمت مسارًا واضحًا للمضي قدمًا. خلص الباحثون إلى أن نهج التعويض الموحد لن ينجح. وبدلاً من ذلك، يجب على الحكومات المحلية تفصيل استراتيجياتها لتناسب ظروفها الاقتصادية واحتياجاتها من المواهب. ففي المدن الشرقية الأكثر ثراءً، قد يعني هذا رفع الرواتب الأساسية لتتماشى مع ارتفاع تكلفة المعيشة وسوق العمل التنافسي. أما في المناطق الغربية الأكثر نأيًا، حيث قد يكون من الصعب زيادة الروحات النقدية بشكل كبير، فقد ينتقل التركيز إلى المزايا غير النقدية مثل دعم الإسكان، وفرص التطوير المهني، والتقدير المجتمعي. الرسالة الجوهرية هي أن المال أداة قوية، ولكن يجب استخدامه بدقة. ومن خلال مواءمة التعويض مع القيمة الفعلية للعمل والظروف المحددة للأطباء، يمكن للصين أن تبدأ في سد الفجوة بين ما يتقاضاه أطباء الرعاية الأولية وما يعتقدون أنهم يستحقونه، لضمان بقاء حراس الصحة العامة حيث هم في أمس الحاجة إليهم.