Addressing Endogeneity in Primary Care Physician Compensation in China: Evidence from an Instrumental Variables Approach

In de enorme machine van de volksgezondheid fungeert de huisarts als de eerste verdedigingslinie, de poortwachter die beslist of een gemeenschap gezond blijft of in een crisis vervalt. Toch zijn deze poortwachters wereldwijd vaak het moeilijkst te vinden en het makkelijkst te verliezen. De uitdaging gaat niet enkel over het opleiden van voldoende artsen, maar over het begrijpen van wat hen aan de stoel houdt. Een concept dat bekend staat als de hypothese van het verwachte inkomen suggereert dat het gedrag van een arts wordt gedreven door wat zij menen te moeten verdienen. Als hun werkelijke salaris tekortschiet ten opzien van deze interne graadmeter, kunnen zij vertrekken, hun inzet verminderen of elders werk zoeken. Omgekeerd, als hun inkomsten voldoen aan of de verwachtingen overtreffen, zijn zij eerder geneigd te blijven, betere zorg te bieden en vertrouwen te kweken binnen hun gemeenschap. Deze dynamiek gaat niet alleen over geld; het gaat over de balans tussen de waarde die een samenleving hecht aan haar genezers en de realiteit van hun dagelijks leven. Wanneer die balans te ver doorslaat naar dat laatste, begint het hele systeem van universele gezondheidszorg onder druk te staan, waardoor rurale en afgelegen populaties zonder de zorg komen te zitten die zij het hardst nodig hebben.

Om te begrijpen hoe deze balans zich afspeelt in een van de grootste gezondheidszorgsystemen ter wereld, richtten onderzoekers van de Nanjing Medical University en het bijbehorende ziekenhuis hun aandacht op de primaire zorgmedewerkers in China. In augustus 2020 lanceerden zij een grootschalige enquête, waarbij zij contact zochten met bijna 8.500 artsen werkzaam in gezondheidscentra in wijken, klinieken in townships en praktijken in dorpen over vijf provincies. Het doel was om direct naar deze artsen te luisteren: om hen te vragen wat zij daadwerkelijk verdienden, wat zij vonden dat zij zouden moeten verdienen, en welke factoren hun wens om in het vak te blijven beïnvloedden. De onderzoekers waren bijzonder geïnteresseerd in een lastig probleem waarbij het werkelijke inkomen van een arts en het verwachte inkomen elkaar gelijktijdig beïnvloeden, wat het moeilijk maakt om oorzaak van gevolg te onderscheiden. Om dit te ontrafelen, gebruikten zij een statistische methode die werkt als een filter, die specifieke factoren isoleert om te zien welke er werkelijk toe doen voor de salarisverwachtingen van een arts.

De resultaten schetsen een grimmig beeld van een systeem onder financiële druk. De gemiddelde arts in de primaire zorg in de studie rapporteerde een werkelijk jaarlijks inkomen tussen de $4.800 en $12.000, een bedrag dat de meerderheid van de beroepsgroep in de lagere inkomenscategorieën plaatste. Echter, wanneer zij gevraagd werd wat zij een eerlijk jaarinkomen vonden voor hun inspanningen, vaardigheden en levenskosten, schoot de gemiddelde verwachting omhoog naar $26.810. De meest voorkomende salarisrange waar artsen op hoopten lag tussen de $24.000 en $48.000, een doelstelling die de inkomsten van bijna de helft van de respondenten effectief zou verdubbelen. Deze kloof was niet uniform; deze werd aanzienlijk groter afhankelijk van waar een arts woonde. Degenen in de oostelijke, meer ontwikkelde regio's van China hadden hogere inkomensverwachtingen dan hun tegenhangers in de centrale en westelijke regio's. Eveneens verwachtten artsen in steden meer dan die op het platteland, wat de hogere kosten van levensonderhoud en de verschillende economische landschappen weerspiegelde waarin zij zich bewogen.

Buiten de ruwe cijfers identificeerde de studie vier specifieke factoren die deze verwachtingen aanzienlijk vormgaven: de regio waar de arts werkte, hun niveau van werktevredenheid, hun opleiding en hun perceptie van welk inkomen nodig is om een gekwalificeerde arts aan te trekken. De onderzoekers vonden dat werktevredenheid een verrassende rol speelde; artsen die ontevreden waren over hun huidige werkomgeving hadden de neiging om nog hogere inkomensverwachtingen te hebben. Het lijkt erop dat wanneer de dagelijkelijke realiteit van het werk minder belonend voelt, de financiële compensatie de primaire hefboom voor tevredenheid wordt. Ook opleiding deed ertoe, waarbij zij met hogere graden over het algemeen een hogere betaling verwachtten, waarschijnlijk omdat zij meer tijd en middelen in hun opleiding hebben geïnvesteerd. Misschien wel het meest veelzegend was het "waargenomen inkomen", een maatstaf voor wat artsen vonden dat het minimale salaris moest zijn om een gekwalificeerde medische afgestudeerde te overtuigen een baan in de primaire zorg te aanvaarden. Dit bedrag bedroeg gemiddeld $31.786, een drempel die het huidige salarisschaal verre van haalt.

De studie bracht niet simpelweg een kloof aan het licht; het bood een duidelijk pad vooruit voor beleidsmakers. De onderzoekers concludeerden dat een eenheidsworst-benadering voor compensatie niet zal werken. In plaats daarvan moeten lokale overheden hun strategieën afstemmen op hun specifieke economische omstandigheden en talentbehoeften. In rijkere oostelijke steden kan dit betekenen dat de basissalarissen worden verhoogd om aan te sluiten bij de hoge kosten van levensonderzoek en de competitieve arbeidsmarkt. In de meer afgelegen westelijke regio's, waar het moeilijker kan zijn om de contante salarissen drastisch te verhogen, kan de focus verschuiven naar niet-monetaire voordelen zoals huisvestingsondersteuning, mogelijkheden voor loopbaanontwikkeling en maatschappelijke erkenning. De kernboodschap is dat geld een krachtig instrument is, maar dat het met precisie moet worden ingezet. Door compensatie af te stemmen op de werkelijke waarde van het werk en de specifieke omstandigheden van de artsen, kan China beginnen met het dichten van de kloof tussen wat haar artsen in de primaire zorg verdienen en wat zij menen te verdienen, om zo te garanderen dat de poortwachters van de volksgezondheid daar blijven waar zij het meest nodig zijn.