Addressing Endogeneity in Primary Care Physician Compensation in China: Evidence from an Instrumental Variables Approach

In der gewaltigen Maschinerie der öffentlichen Gesundheit fungiert der Hausarzt als erste Verteidigungslinie, als Torwächter, der entscheidet, ob eine Gemeinschaft gesund bleibt oder in eine Krise abgleitet. Doch weltweit sind diese Torwächter oft am schwersten zu finden und am leichtesten zu verlieren. Die Herausforderung besteht nicht bloß darin, genügend Ärzte auszubilden, sondern zu verstehen, was sie dazu bringt, am Platz zu bleiben. Ein Konzept, das als die Hypothese des erwarteten Einkommens bekannt ist, legt nahe, dass das Verhalten eines Arztes durch das gesteuert wird, was er zu verdienen glaubt. Wenn sein tatsächlicher Gehaltsscheck hinter diesem internen Maßstab zurückbleibt, werden sie das Feld verlassen, ihren Einsatz verringern oder sich nach Arbeit anderswo umsehen. Umgekehrt ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie bleiben, wenn ihr Verdienst ihre Erwartungen erfüllt oder übertrifft, wodurch sie eine bessere Versorgung gewährleisten und Vertrauen innerhalb ihrer Gemeinschaft schaffen. Bei dieser Dynamik geht es nicht nur um Geld; es geht um das Gleichgewicht zwischen dem Wert, den eine Gesellschaft ihren Heilern beimisst, und der Realität ihres täglichen Lebens. Wenn dieses Gleichgewicht zu weit in Richtung Letzteres kippt, beginnt das gesamte System der allgemeinen Gesundheitsversorgung zu unter Druck geraten, was dazu führt, dass ländliche und abgelegene Bevölkerungsschichten ohne die dringend benötigte Versorgung bleiben.

Um zu verstehen, wie sich dieses Gleichgewicht in einem der weltweit größten Gesundheitssysteme abspielt, wandten Forscher der Nanjing Medical University und ihres angeschlossenen Krankenhauses ihre Aufmerksamkeit Chinas Primärversorgungspersonal zu. Im August 2020 starteten sie eine massive Umfrage, bei der sie sich an fast 8.500 Ärzte wandten, die in Gesundheitszentren der Gemeinschaft, Dorfstationen und Praxisstellen in fünf Provinzen tätig sind. Das Ziel war es, direkt diesen Ärzten zuzuhören: ihnen zu fragen, was sie tatsächlich verdienten, was sie zu verdienen glaubten und welche Faktoren ihren Wunsch beeinflussten, im Beruf zu bleiben. Die Forscher waren besonders an einem kniffligen Problem interessiert, bei dem das tatsächliche Einkommen eines Arztes und sein erwartetes Einkommen sich gleichzeitig gegenseitig beeinflussen, was es schwierig macht, Ursache von Wirkung zu unterscheiden. Um dies zu entwirren, verwendeten sie eine statistische Methode, die wie ein Filter wirkt, indem sie spezifische Faktoren isoliert, um zu sehen, welche die Gehaltserwartungen eines Arztes wirklich antreiben.

Die Ergebnisse zeichneten ein düsteres Bild eines Systems unter finanziellem Stress. Der durchschnittliche Primärarzt der Studie gab ein tatsächliches Jahreseinkommen zwischen 4.800 $ und 12.000 $ an – eine Zahl, die die Mehrheit der Belegschaft in die unteren Einkommensschichten einordnete. Als sie jedoch gefragt wurden, was sie als ein faires Jahreseinkommen für ihre Bemühungen, Fähigkeiten und Lebenshaltungskosten betrachteten, schoss die durchschnittliche Erwartung auf 26.810 $ hoch. Der am häufigsten genannte Gehaltsbereich, den sich die Ärzte erhofften, lag zwischen 24.000 $ und 48.000 $ – ein Ziel, das die Verdienste von fast der Hälfte der Befragten effektiv verdoppeln würde. Diese Kluft war nicht einheitlich; sie weitete sich signifikant aus, je nachdem, wo ein Arzt lebte. Diejenigen in den östlichen, entwickelteren Regionen Chinas hatten höhere Einkommenserwartungen als ihre Gegenüber in den zentralen und westlichen Regionen. Ähnlich so erwarteten Ärzte in Städten mehr als jene auf dem Land, was die höheren Lebenshaltungskosten und die unterschiedlichen wirtschaftlichen Landschaften widerspiegelte, denen sie sich bewegen.

Jenseits der reinen Zahlen identifizierte die Studie vier spezifische Faktoren, die diese Erwartungen maßgeblich prägten: die Region, in der der Arzt arbeitete, sein Grad an Arbeitszufriedenheit, seine Ausbildung und seine Wahrnehmung dessen, welches Einkommen nötig ist, um einen qualifizierten Arzt zu gewinnen. Die Forscher fanden heraus, dass die Arbeitszufriedenheit eine überraschende Rolle spielte; Ärzte, die mit ihrem aktuellen Arbeitsumfeld unzufrieden waren, tendierten dazu, noch höhere Einkommenserwartungen zu haben. Es scheint, dass, wenn die tägliche Realität des Berufs als wenig belohnend empfunden wird, die finanzielle Vergütung zum primären Hebel für Zufriedenheit wird. Auch die Bildung spielte eine Rolle, wobei diejenigen mit höheren Abschlüssen im Allgemeinen ein höheres Gehalt erwarteten, wahrscheinlich weil sie mehr Zeit und Ressourcen in ihre Ausbildung investiert haben. Vielleicht am aussagekräftigsten war das „wahrgenommene Einkommen“, ein Maß dafür, welches Mindestgehalt die Ärzte für nötig hielten, um einen qualifizierten medizinischen Absolventen davon zu überzeugen, eine Stelle in der Primärversorgung anzunehmen. Dieser Wert lag im Durchschnitt bei 31.786 $ – eine Schwelle, die die aktuelle Gehaltsstruktur bei weitem nicht erreicht.

Die Studie hob nicht einfach nur eine Lücke hervor; sie bot einen klaren Weg nach vorn. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass ein Einheitsansatz bei der Vergütung nicht funktionieren wird. Stattdessen müssen lokale Regierungen ihre Strategien auf ihre spezifischen wirtschaftlichen Bedingungen und Talentbedarfe zuschneiden. In wohlhabenderen östlichen Städten könnte dies bedeuten, die Grundgehälter anzuheben, um den hohen Lebenshaltungskosten und dem wettbewerbsintensiven Arbeitsmarkt gerecht zu werden. In den eher abgelegenen westlichen Regionen, in denen es schwieriger sein könnte, die Barvergütung drastisch zu erhöhen, könnte sich der Fokus auf nicht-monetäre Leistungen wie Wohnungsbeihilfen, Möglichkeiten zur beruflichen Weiterentwicklung und gesellschaftliche Anerkennung verlagern. Die Kernbotschaft ist, dass Geld ein mächtiges Werkzeug ist, aber es muss mit Präzision eingesetzt werden. Indem die Vergütung mit dem tatsächlichen Wert der Arbeit und den spezifischen Umständen der Ärzte in Einklang gebracht wird, kann China damit beginnen, die Kluft zwischen dem, was seine Primärversorger verdienen, und dem, was sie zu verdienen glauben, zu schließen und so sicherzustellen, dass die Torwächter der öffentlichen Gesundheit dort bleiben, wo sie am dringendsten benötigt werden.