Addressing Endogeneity in Primary Care Physician Compensation in China: Evidence from an Instrumental Variables Approach

सार्वजनिक स्वास्थ्य की विशाल मशीनरी में, प्राथमिक चिकित्सा चिकित्सक रक्षा की पहली पंक्ति के रूप में कार्य करता है, वह द्वारपाल जो यह तय करता है कि कोई समुदाय स्वस्थ रहेगा या संकट में घिर जाएगा। फिर भी, दुनिया भर में, इन द्वारपालों को ढूंढना अक्सर सबसे कठिन और उन्हें खोना सबसे आसान होता है। चुनौती केवल पर्याप्त डॉक्टर प्रशिक्षित करने के बारे में नहीं है, बल्कि यह समझने के बारे में है कि उन्हें अपनी कुर्सी पर क्या बनाए रखता है। 'अपेक्षित आय परिकल्पना' (expected income hypothesis) नामक एक अवधारणा बताती है कि एक डॉक्टर का व्यवहार इस बात से प्रेरित होता है कि वे क्या कमाना चाहिए। यदि उनका वास्तविक वेतन उनके इस आंतरिक मानक से कम रहता है, तो वे काम छोड़ सकते हैं, प्रयास कम कर सकते हैं, या कहीं और काम की तलाश कर सकते हैं। इसके विपरीत, यदि उनकी आय उनकी अपेक्षाओं के अनुरूप या उससे अधिक होती है, तो उनके रुकने की संभावना अधिक होती है, जिससे वे बेहतर देखभाल प्रदान करते हैं और अपने समुदाय के भीतर विश्वास विकसित करते हैं। यह गतिशीलता केवल पैसे के बारे में नहीं है; यह उस मूल्य के बीच के संतुलन के बारे में है जो एक समाज अपने उपचारकों को देता है और उनके दैनिक जीवन की वास्तविकता के बीच है। जब यह संतुलन वास्तविकता की ओर बहुत अधिक झुक जाता है, तो सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज की पूरी प्रणाली दबाव महसूस करने लगती है, जिससे ग्रामीण और दूरदराज की आबादी बिना आवश्यक देखभाल के रह जाती है।

यह समझने के लिए कि यह संतुलन कैसे काम करता है, दुनिया की सबसे बड़ी स्वास्थ्य प्रणालियों में से एक में, नानजिंग मेडिकल यूनिवर्सिटी और उसके संबद्ध अस्पताल के शोधकर्ताओं ने चीन के प्राथमिक चिकित्सा कार्यबल की ओर ध्यान आकर्षित किया। अगस्त 2020 में, उन्होंने एक व्यापक सर्वेक्षण शुरू किया, जिसमें पांच प्रांतों के सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्रों, टाउनशिप क्लीनिकों और ग्रामीण प्रथाओं में कार्यरत लगभग 8,500 डॉक्टरों तक पहुँच बनाई। इसका लक्ष्य इन चिकित्सकों को सीधे सुनना था: उनसे यह पूछना कि वे वास्तव में क्या कमाते हैं, वे क्या कमाना चाहते हैं, और किन कारकों ने उनके क्षेत्र में बने रहने की इच्छा को प्रभावित किया। शोधकर्ता विशेष रूप से एक जटिल समस्या में रुचि रखते थे जहाँ एक डॉक्टर की वास्तविक आय और उनकी अपेक्षित आय एक साथ एक-दूसरे को प्रभावित करती है, जिससे कारण और प्रभाव के बीच अंतर करना कठिन हो जाता है। इसे सुलझाने के लिए, उन्होंने एक सांख्यिकीय पद्धति का उपयोग किया जो एक फिल्टर की तरह कार्य करती है, जो विशिष्ट कारकों को अलग करके यह देखती है कि कौन से कारक वास्तव में डॉक्टर की वेतन अपेक्षाओं को संचालित करते हैं।

परिणाम वित्तीय तनाव के एक कठोर चित्र को दर्शाते हैं। अध्ययन में औसत प्राथमिक देखभाल डॉक्टर ने $4,800 और$12,000 के बीच की औसत वार्षिक आय दर्ज की, एक ऐसी राशि जिसने कार्यबल के बहुमत को निचले आय वर्ग में रखा। हालाँकि, जब उनसे पूछा गया कि वे अपने प्रयासों, कौशल और जीवन यापन के खर्चों के लिए कितनी वार्षिक आय को उचित मानते हैं, तो औसत अपेक्षा बढ़कर $26,810 हो गई। डॉक्टरों द्वारा अपेक्षित सबसे सामान्य वेतन सीमा$24,000 और $48,000 के बीच थी, एक ऐसा लक्ष्य जो लगभग आधे उत्तरदाताओं की कमाई को प्रभावी ढंग से दोगुना कर देगा। यह अंतर समान नहीं था; यह इस आधार पर काफी बढ़ गया कि डॉक्टर कहाँ रहता है। चीन के पूर्वी, अधिक विकसित क्षेत्रों में रहने वाले डॉक्टरों की आय की अपेक्षाएं मध्य और पश्चिमी क्षेत्रों के समकक्षों की तुलना में अधिक थीं। इसी तरह, शहरों के डॉक्टरों ने ग्रामीण क्षेत्रों के डॉक्टरों की तुलना में अधिक की उम्मीद की, जो उच्च जीवन यापन लागत और उन विभिन्न आर्थिक परिदृश्यों को दर्शाता है जिनका वे सामना करते हैं।

कच्चे आंकड़ों से परे, अध्ययन ने चार विशिष्ट कारकों की पहचान की जो इन अपेक्षाओं को महत्वपूर्ण रूप से आकार देते हैं: वह क्षेत्र जहाँ डॉक्टर काम करता है, नौकरी की संतुष्टि का स्तर, उनकी शिक्षा, और उनकी धारणा कि एक योग्य डॉक्टर को आकर्षित करने के लिए कितनी आय की आवश्यकता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि नौकरी की संतुष्टि ने एक आश्चर्यजनक भूमिका निभाई; जो डॉक्टर अपने वर्तमान कार्य वातावरण से नाखुश थे, उनकी आय की अपेक्षाएं और भी अधिक थीं। ऐसा लगता है कि जब काम की दैनिक वास्तविकता कम पुरस्कृत महसूस होती है, तो वित्तीय मुआवजा संतुष्टि के लिए प्राथमिक साधन बन जाता है। शिक्षा भी मायने रखती थी, उच्च डिग्री रखने वालों ने आम तौर पर उच्च वेतन की उम्मीद की, संभवतः इसलिए क्योंकि उन्होंने अपने प्रशिक्षण में अधिक समय और संसाधन निवेश किए हैं। शायद सबसे महत्वपूर्ण बात "अनुमानित आय" (perceived income) थी, जो एक ऐसा पैमाना है कि डॉक्टरों का क्या मानना था कि एक योग्य चिकित्सा स्नातक को प्राथमिक देखभाल की नौकरी लेने के लिए मनाने हेतु न्यूनतम वेतन क्या होना चाहिए। यह आंकड़ा औसतन $31,786 था, एक ऐसी सीमा जिसे वर्तमान वेतन स्तर पूरा करने में बहुत पीछे है।

अध्ययन ने केवल एक अंतर को उजागर नहीं किया; इसने नीति निर्माताओं के लिए एक स्पष्ट मार्ग भी सुझाया। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि मुआवजे का 'एक ही आकार सबके लिए उपयुक्त' (one-size-fits-all) दृष्टिकोण काम नहीं करेगा। इसके बजाय, स्थानीय सरकारों को अपनी विशिष्ट आर्थिक स्थितियों और प्रतिभा संबंधी आवश्यकताओं के अनुसार अपनी रणनीतियों को अनुकूलित करना होगा। समृद्ध पूर्वी शहरों में, इसका अर्थ उच्च जीवन यापन लागत और प्रतिस्पर्धी नौकरी बाजार से मेल खाने के लिए आधार वेतन बढ़ाना हो सकता है। अधिक दूरदराज के पश्चिमी क्षेत्रों में, जहाँ नकद वेतन में भारी वृद्धि करना कठिन हो सकता है, ध्यान गैर-मौद्रिक लाभों जैसे आवास सहायता, करियर विकास के अवसर और सामुदायिक मान्यता पर केंद्रित हो सकता है। मुख्य संदेश यह है कि पैसा एक शक्तिशाली उपकरण है, लेकिन इसका उपयोग सटीकता के साथ किया जाना चाहिए। मुआवजे को काम के वास्तविक मूल्य और डॉक्टरों की विशिष्ट परिस्थितियों के साथ संरेखित करके, चीन इस अंतर को पाटने की शुरुआत कर सकता है, यह सुनिश्चित करते हुए कि सार्वजनिक स्वास्थ्य के द्वारपाल वहीं रहें जहाँ उनकी सबसे अधिक आवश्यकता है।