Addressing Endogeneity in Primary Care Physician Compensation in China: Evidence from an Instrumental Variables Approach

Dans l'immense machinerie de la santé publique, le médecin de soins primaires agit comme la première ligne de défense, le gardien qui décide si une communauté reste en bonne santé ou sombre dans la crise. Pourtant, à travers le monde, ces gardiens sont souvent les plus difficiles à trouver et les plus faciles à perdre. Le défi ne consiste pas seulement à former suffisamment de médecins, mais à comprendre ce qui les maintient à leur poste. Un concept connu sous le nom d'hypothèse du revenu attendu suggère que le comportement d'un médecin est dicté par ce qu'il estime devoir gagner. Si son salaire réel est inférieur à ce repère interne, il peut quitter son poste, réduire ses efforts ou chercher du travail ailleurs. Inversement, si ses revenus répondent à ses attentes ou les dépassent, il est plus susceptible de rester, de prodiguer de meilleurs soins et de favoriser la confiance au sein de sa communauté. Cette dynamique n'est pas seulement une question d'argent ; il s'agit de l'équilibre entre la valeur qu'une société accorde à ses guérisseurs et la réalité de leur vie quotidienne. Lorsque cet équilibre penche trop vers cette dernière, l'ensemble du système de couverture de santé universelle commence à se fragiliser, laissant les populations rurales et isolées sans les soins dont elles ont le plus besoin.

Pour comprendre comment cet équilibre se manifeste dans l'un des plus grands systèmes de santé au monde, des chercheurs de l'Université médicale de Nanjing et de son hôpital affilié ont porté leur attention sur la main-d'œuvre des soins primaires en Chine. En août 2020, ils ont lancé une enquête massive, contactant près de 8 500 médecins travaillant dans des centres de santé communautaires, des cliniques de district et des pratiques de village à travers cinq provinces. L'objectif était d'écouter directement ces médecins : pour leur demander ce qu'ils gagnaient réellement, ce qu'ils estimaient devoir gagner, et quels facteurs influençaient leur désir de rester dans le métier. Les chercheurs étaient particulièrement intéressés par un problème complexe où le revenu réel d'un médecin et son revenu attendu s'influencent mutuellement de manière simultanée, rendant difficile la distinction entre la cause et l'effet. Pour démêler cela, ils ont utilisé une méthode statistique qui agit comme un filtre, isolant des facteurs spécifiques pour voir lesquels dictent réellement les attentes salariales d'un médecin.

Les résultats ont brossé le portrait saisissant d'un système sous tension financière. Le médecin de soins primaires moyen de l'étude a déclaré un revenu annuel réel compris entre 4 800 $ et 12 000 $, un chiffre qui place la majorité de la main-d'œuvre dans les tranches de revenus les plus basses. Cependant, lorsqu'on lui a demandé quel serait un revenu annuel équitable pour ses efforts, ses compétences et ses frais de subsistance, l'attente moyenne a grimpé à 26 810 $. La tranche salariale la plus courante que les médecins espéraient se situait entre 24 000 $ et 48 000 $, une cible qui doublerait efficacement les revenus de près de la moitié des répondants. Cet écart n'était pas uniforme ; il s'élargissait considérablement selon le lieu de résidence du médecin. Ceux des régions orientales, plus développées, de la Chine avaient des attentes de revenus plus élevées que leurs homologues des régions centrales et occidentales. De même, les médecins des villes attendaient plus que ceux de la campagne, reflétant le coût de la vie plus élevé et les paysages économiques différents qu'ils parcouraient.

Au-delà des chiffres bruts, l'étude a identifié quatre facteurs spécifiques qui façonnent de manière significative ces attentes : la région où travaille le médecin, son niveau de satisfaction au travail, son niveau d'études et sa perception du revenu nécessaire pour attirer un médecin qualifié. Les chercheurs ont découvert que la satisfaction au travail jouait un rôle surprenant ; les médecins mécontents de leur environnement de travail actuel avaient tendance à avoir des attentes de revenus encore plus élevées. Il semble que lorsque la réalité quotidienne du métier semble peu gratifiante, la compensation financière devient le principal levier de satisfaction. L'éducation comptait également, les détenteurs de diplômes plus élevés attendant généralement une rémunération plus élevée, probablement parce qu'ils ont investi plus de temps et de ressources dans leur formation. Peut-être plus révélateur encore était le « revenu perçu », une mesure de ce que les médecins considéraient comme le salaire minimum requis pour convaincre un jeune diplômé en médecine d'accepter un emploi en soins primaires. Ce chiffre s'élevait en moyenne à 31 786 $, un seuil que l'échelle salariale actuelle est loin d'atteindre.

L'étude ne s'est pas contentée de souligner un écart ; elle a offert une voie claire pour les décideurs politiques. Les chercheurs ont conclu qu'une approche de la rémunération uniforme ne fonctionnerait pas. Au lieu de cela, les gouvernements locaux doivent adapter leurs stratégies à leurs conditions économiques et à leurs besoins en talents respectifs. Dans les villes riches de l'Est, cela pourrait signifier augmenter les salaires de base pour correspondre au coût de la vie élevé et au marché de l'emploi compétitif. Dans les régions plus reculées de l'Ouest, où l'augmentation spectaculaire des salaires en espèces pourrait être plus difficile, l'accent pourrait se porter sur des avantages non monétaires tels que le soutien au logement, les opportunités de développement de carrière et la reconnaissance communautaire. Le message central est que l'argent est un outil puissant, mais qu'il doit être utilisé avec précision. En alignant la rémunération sur la valeur réelle du travail et les circonstances spécifiques des médecins, la Chine peut commencer à combler l'écart entre ce que ses médecins de soins primaires gagnent et ce qu'ils estiment mériter, garantissant ainsi que les gardiens de la santé publique restent là où ils sont le plus nécessaires.