Addressing Endogeneity in Primary Care Physician Compensation in China: Evidence from an Instrumental Variables Approach

公衆衛生という広大な機構において、プライマリケア医は第一線の防衛線であり、コミュニティが健康を維持するか、あるいは危機へと転落するかを決定する門番の役割を担っている。しかし、世界中で、これらの門番を見つけることは最も難しく、失われることも最も容易なものとなっている。課題は単に十分な数の医師を育成することではなく、何が彼らをその椅子に留まらせるのかを理解することにある。「期待所得仮説」として知られる概念は、医師の行動は、自分がいくら稼ぐべきであるかという彼らの信念によって左右されることを示唆している。もし実際の給与がこの内的な基準を下回れば、彼らは離職したり、努力を減退させたり、あるいは他の場所での仕事を求めたりする可能性がある。逆に、もし彼らの収入が期待を満たすか、あるいはそれを上回れば、彼らはより高い確率で留まり、より良いケアを提供し、コミュニティ内での信頼を育むことになる。このダイナミクスは単にお金の問題ではない。それは、社会がその癒やし手に対して置く価値と、彼らの日常生活の現実との間のバランスの問題である。そのバランスが後者へと大きく傾きすぎると、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（普遍的健康保障）の体系全体が緊張し始め、農村部や遠隔地の住民が最も必要とするケアを受けられなくなるのである。

世界最大級のヘルスケアシステムの一つにおけるこのバランスがどのように展開されているかを理解するために、南京医科大学とその附属病院の研究者たちは、中国のプライマリケア従事者に注目した。2020年8月、彼らは大規模な調査を開始し、5つの省にわたるコミュニティ・ヘルスセンター、郷診療所、および村の診療所で働く約8,500人の医師にアプローチした。その目的は、これらの医師たちの声を直接聴くこと、すなわち、彼らが実際にいくら稼いでいるのか、いくら稼ぐべきだと感じているのか、そしてどのような要因が彼らのこの分野に留まりたいという意欲に影響を与えているのかを問うことであった。研究者たちは、医師の実際の所得と期待所得が互いに同時に影響を及ぼし合い、原因と結果を判別することが困難であるという、非常に厄しの問題に特に関心を寄せていた。これを解き明かすために、彼らは特定の要因を分離して、どの要因が真に医師の給与期待値を駆動しているのかを見極めるフィルターのような役割を果たす統計的手法を用いた。

結果は、経済的ストレス下にあるシステムの厳しい現状を描き出した。本研究における平均的なプライマリケア医の実際の年間所得は4,800ドルから12,000ドルの間であり、この数字は労働力の大部分を低所得層に位置づけていた。しかし、自身の努力、スキル、および生活費に対して公正な年間所得はいくらであるかと尋ねたところ、平均的な期待値は26,810ドルへと急騰した。医師たちが望む最も一般的な給与範囲は24,000ドルから48,000ドルの間であり、これは回答者のほぼ半数の現在の収入を実質的に倍増させる目標であった。この格差は一様ではなかった。それは医師がどこに住んでいるかによって顕著に拡大した。中国のより発展した東部地域に住む医師は、中部や西部地域の対照的な医師よりも高い所得期待を持っていた。同様に、都市部の医師は農村部の医師よりも高い給与を期待しており、これは生活コストの高さや、彼らが直面している異なる経済状況を反映していた。

生の数字を超えて、この研究はこれらの期待を形成する4つの具体的な要因を特定した。それは、医師が働く地域、仕事の満足度、教育水準、そして資格を持つ医師を惹きつけるために必要な所得に対する認識である。研究者たちは、仕事の満足度が驚くべき役割を果たしていることを発見した。現在の職場環境に不満を感じている医師ほど、さらに高い所得期待を持つ傾向があった。日常的な仕事の実感が報われないと感じられるとき、金銭的な報酬が満足感のための主要なレバーとなるようだ。教育も重要であり、より高い学位を持つ者は一般的に高い給与を期待していたが、これは彼らがトレーニングに多くの時間と資源を投資してきたためと考えられる。おそらく最も示唆的なのは、「知覚所得」であり、これは資格を持つ医学部卒業生をプライマリケアの仕事に引きつけるために最低限必要とされる給与とは何かという尺度である。この数値は平均して31,786ドルであり、現在の給与体系はこの閾値にはるかに及んでいない。

この研究は単に格差を浮き彫りにしただけでなく、政策立案者に明確な進むべき道を示した。研究者たちは、一律の補償アプローチは通用しないと結論付けた。代わりに、地方政府はそれぞれの経済状況や人材ニーズに合わせて戦略をカスタマイズしなければならない。より豊かな東部の都市においては、高い生活コストや競争の激しい労働市場に合わせて基本給を引き上げることがこれに該当する。より遠隔地である西部地域においては、現金による給与を劇的に増やすことが難しい場合があるため、住居支援、キャリア開発の機会、および地域社会からの承認といった非金銭的な特典に焦点を移すことができる。核心となるメッセージは、お金は強力な道具であるが、それは精密に使用されなければならないということである。報酬を実際の仕事の価値および医師の具体的な状況と一致させることで、中国は、プライマリケア医の所得と彼らが受けるべきだと信じているものとの間の溝を埋め始め、公衆衛生の門番たちが最も必要とされる場所に留まり続けることを確実にできるのである。