Decreased under 5 mortality and improved in-hospital clinical care after ETAT+ training and implementation at a pediatric emergency unit in Eastern Uganda: a quasi- experimental study

في أجزاء كثيرة من العالم، يواجه الطفل الذي يصل إلى المستشفى بحمى عالية أو صعوبة في التنفس سباقاً مع الزمن يعتمد غالباً ليس على شدة المرض، بل على سرعة ودقة الدقائق الأولى من الرعاية. لعقود من الزمن، قدمت منظمة الصحة العالمية مجموعة محددة من التعليمات للأطباء والممرضين في البيئات ذات الموارد المحدودة للتعامل مع هذه اللحظات الحرجة. يُعرف هذا النظام باسم إرشادات "التقييم والفرز والعلاج في حالات الطوارئ"، وهو يعلم الكوادر الطبية كيفية فرز المرضى بسرعة إلى ثلاث مجموعات: أولئك الذين يعانون من علامات تهدد الحياة فوراً، وأولئ ١لأولئ الذين لديهم احتياجات عاجلة ولكن ليست فورية، وأولئك الذين يمكنهم الانتظار. الهدف هو ضمان حصول الأطفال الأكثر مرضاً على الأكسجين أو السوائل أو الدواء قبل أن تتدهور حالتهم بشكل أكبر. ورغم أن هذه الإرشادات متاحة منذ أكثر من عشرين عاماً، إلا أن الفجوة بين معرفة ما يجب فعله وتطبيقه فعلياً لا تزال واسعة في العديد من المناطق، مما يؤدي إلى وفيات يمكن تجنبها لو تم تطبيق هذه البروتوكولات البسيطة بشكل مستمر وتحت الإشراف.

سعى باحثون في شرق أوغندا مؤخراً لمعرفة ما سيحدث إذا أخذوا هذه الإرشادات وطبقوها بتركيز متجدد وموارد أفضل في مستشفى إقليمي مزدحم. أُجريت الدراسة في مستشفى مبالة الإقليمي المرجعي، وهو مركز طبي رئيسي يخدم الملايين من الناس، حيث يُدخل آلاف الأطفال سنوياً بسبب الملاريا الشديدة، والالتهاب الرئوي، وحالات أخرى مهددة للحياة. قبل التدخل، كانت وحدة الطوارئ تعمل على أساس "من يأتي أولاً يُخدم أولاً" لمعظم المرضى، مع الاعتماد على أي معدات كانت تعمل في ذلك اليوم. كانت موازين الحرارة غالباً ما تكون مفقودة لأنها كانت تخص أعضاء هيئة التدريب بشكل شخصي، وكان هناك جهاز واحد فقط لقياس نسبة الأكسجين في الدم (نبض الأكسجين) يقبع دون استخدام لأن البطاريات لم تكن موثوقة. كما كانت اختبارات الملاريا وفحوصات الدم تُجرى فقط في حال توفر الإمدادات.

ولتغيير ذلك، نظم فريق البحث تدريباً تنشيطياً لمدة ثلاثة أيام لجميع الأطباء والممرضين والمسؤولين السريريين العاملين في وحدة الطوارئ. لم يكن هذا مجرد محاضرة؛ بل كان ورشة عمل عملية حيث تدرب الموظفون على استخدام أجهزة الاستنشاق، وإدخال الإبر في العظام لإعطاء السوائل عندما تكون الأوردة صغيرة جداً، وتعلم كيفية استخدام أساور المعصم الملونة لتحديد مستوى استعجال حالة الطفل فوراً. كان اللون الأحمر يعني خطراً فورياً، والأصفر يعني أولوية، والأخضر يعني أن الطفل مستقر. ومن الأهمية بمكان أن الفريق ضمن أيضاً توفر الأدوات الضرية فعلياً؛ فقد وضعوا موازين حرارة موثوقة، وأجهزة قياس نبض الأكسجين، وأطقم اختبار الملاريا مباشرة في القسم حتى يتمكن الموظفون من إجراء هذه الفحوصات فور وصول الطفل. ثم قارن الباحثون الرعاية المقدمة للأطفال قبل هذا التدريب وتحديث الموارد مع الرعاية المقدمة للأطفال بعد تنفيذه.

أظهرت النتتائج تحولاً جذرياً في كيفية علاج الأطفال بمجرد دخولهم من الباب. في الفترة التي سبقت التدريب، كان أقل من طفل واحد من بين كل أربعة أطفال يخضع لفحص درجة الحرارة أو مستويات الأكسجين وتسجيلها. أما بعد التدريب وتوفير المعدات الموثوقة، فقد قفز هذا الرقم إلى ما يقرب من تسعة من كل عشرة أطفال. زاد احتمال فحص درجة حرارة الطفل بمقدار أربعة أضعاف تقريباً، وزادت فرصة قياس تشبع الأكسجين أكثر من ثلاثة أضعاف. وبالمثل، أصبحت اختبارات الدم الأساسية للملاريا وفقر الدم، والتي كانت تُهمل سابقاً بسبب نقص الإمدادات أو المعرفة، روتينية. ووجدت الدراسة أن الأطفال الذين أُدخلوا بعد التدخل كانوا أكثر عرضة بكثير لتوثيق هذه العلامات الحيوية والتحقيقات الأساسية، مما يشير إلى أن الجمع بين التدريب وتوفر الأدوات قد نجح في تغيير الممارسة اليومية.

وبعيداً عن الفحوصات الفورية، نظرت الدراسة أيضاً في النتائج الأوسع نطاقاً للأطفال. انخفض متوسط الوقت الذي قضاه الطفل في المستشفى من ما يقرب من ستة أيام إلى أقل من أربعة أيام، وانخفضت نسبة الأطفال الذين بقوا لأكثر من خمسة أيام بشكل حاد. يشير هذا إلى أنه بسبب تحديد حالاتهم وعلاجهم بشكل صحيح منذ البداية، تعافوا بشكل أسرع ولم يحتاجوا للبقاء طويلاً في المستشفى. لاحظ الباحثون أيضاً انخفاضاً في عدد الوفيات، حيث انخفضت نسبة الوفيات من 5.5 بالمائة إلى 2.1 بالمائة. ومع ذلك، يوضح المؤلفون بحذر أنه بينما يعد هذا الانخفاض أمراً مشجعاً، إلا أن عدد الوفيات كان صغيراً جداً بحيث لا يمكن الجزم بأن التدريب وحده هو الذي تسبب في هذا الانخفاض. إن تصميم الدراسة، الذي قارن بين فترتين زمنيتين دون وجود مجموعة ضابطة منفصلة، يعني أن النتائج تشير إلى وجود رابط قوي بين التدريب والرعاية الأفضل، لكنها لا تستطيع إثبات أن التدريب كان السبب الوحيد في انخفاض عدد الوفيات بشكل قاطع.

يقر الباحثون بأن عدة عوامل قد تكون أثرت على هذه النتائج. على سبيل المثال، ربما أصبح الموظفون أكثر حذراً لمجرد علمهم بأنهم تحت المراقبة، وهي ظاهرة تُعرف باسم "تأثير هاوثورن". بالإضافة إلى ذلك، فإن مجموعة الأطفال الذين عولجوا بعد التدريب كانت، في المتوسط، أقل مرضاً من المجموعة التي عولجت قبل التدريب، مما قد يؤدي طبيعياً إلى نتائج أفضل بغض النظر عن التدريب. وبالرغم من هذه القيود، تقدم الدراسة صورة واضحة لما يحدث عندما ينتقل المستشفى من وضع الإرشادات على الرف إلى وضعها حيز التنفيذ. إنها توضح أنه عندما يتم إعادة تدريب الكوادر الطبية ومنحهم الأدوات الأساسية للقيام بعملهم، فإن جودة الرعاية تتحسن بشكل فوري وقابل للقياس. ويخلص المؤلفون إلى أن التدريب المنتظم والتوافر المستمر للإمدادات البسيطة هما وسيلتان قويتان ومنخفضتا التكلفة لتحسين فرص بقاء الأطفال المرضى على قيد الحياة، رغم دعوتهم لإجراء دراسات أكثر قوة لتأكيد التأثير طويل المدى على معدلات الوفيات.