Decreased under 5 mortality and improved in-hospital clinical care after ETAT+ training and implementation at a pediatric emergency unit in Eastern Uganda: a quasi- experimental study

In veel delen van de wereld staat een kind dat met hoge koorts of ademhalingsproblemen een ziekenhuis binnenkomt, voor een race tegen de klok die vaak minder afhangt van de ernst van de ziekte en meer van de snelheid en nauwkeurigheid van de eerste minuten aan zorg. Decennialang heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een specifieke set instructies verstrekt voor artsen en verpleegkundigen in omgevingen met beperkte middelen om deze kritieke momenten aan te pakken. Dit systeem, bekend als de Emergency Triage Assessment and Treatment-richtlijnen, leert medisch personeel om patiënten snel in drie groepen te verdelen: zij met onmiddellijke levensbedreigende symptomen, zij met urgente maar niet onmiddellijke behoeften, en zij die kunnen wachten. Het doel is om ervoor te zorgen dat de ziekste kinderen zuurstof, vloeistoffen of medicijnen ontvangen voordat ze verder achteruitgaan. Ondanks het feit dat deze richtlijnen al meer dan twintig jaar beschikbaar zijn, blijft de kloof tussen weten wat te doen en het daadwerkelijk uitvoeren ervan groot in veel regio's, wat leidt tot vermijdbare sterfgevallen die voorkomen hadden kunnen worden met een consistente, gesuperviseerde toepassing van deze eenvoudige protocollen.

Onderzoekers in Oost-Oeganda wilden onlangs onderzoeken wat er zou gebeuren als zij deze richtlijnen zouden nemen en deze met hernieuwde focus en betere middelen zouden toepassen op een druk regionaal ziekenhuis. De studie vond plaats in het Mbale Regional Referral Hospital, een groot medisch centrum dat miljoenen mensen bedient, waar jaarlijks duizenden kinderen worden opgenomen vanwege ernstige malaria, pneumonie en andere levensbedreigende aandoeningen. Voor de interventie functioneerde de spoedeisende hulp op basis van "wie het eerst komt, het eerst wordt geholpen" voor de meeste patiënten, waarbij werd vertrouwd op de apparatuur die toevallig die dag werkte. Thermometers ontbraken vaak omdat ze eigendom waren van individuele medewerkers, en een enkele pulsoximeter — een apparaat dat het zuurstofgehalte in het bloed meet — lag ongebruikt omdat de batterijen onbetrouwbaar waren. Malaria-tests en bloedcontroles werden alleen uitgevoerd als de benodigde voorraden toevallig aanwezig waren.

Om dit te veranderen, organiseerde het onderzoeksteam een driedaagse opfriscursus voor alle artsen, verpleegkundigen en klinisch medewerkers die werkzaam waren op de spoedeisende hulp. Dit was niet slechts een lezing; het was een hands-on workshop waarbij het personeel oefende met het gebruik van inhalatoren, het plaatsen van naalden in botten om vloeistoffen toe te dienen wanneer de aderen te klein zijn, en het leren hoe ze kleurgecodeerde polsbandjes kunnen gebruiken om het urgentieniveau van een kind direct te identificeren. Rood betekende onmiddellijk gevaar, geel betekende prioriteit en groen betekende dat het kind stabiel was. Cruciaal was dat het team ook ervoor zorgde dat de benodigde instrumenten daadwerkelijk beschikbaar waren. Zij plaatsten betrouwbare thermometers, pulsoximeters en malaria-testkits direct op de afdeling, zodat het personeel deze controles onmiddellijk bij aankomst van een kind kon uitvoeren. De onderzoekers vergeleken vervolgens de zorg die aan kinderen werd gegeven vóór deze training en de upgrade van de middelen met de zorg die aan kinderen werd gegeven na de implementatie ervan.

De resultaten toonden een dramatische verschuiving in de manier waarop kinderen werden behandeld op het moment dat zij binnenkwamen. In de periode vóór de training had minder dan één op de vier kinderen een gemeten en geregistreerde temperatuur of zuurstofgehalte. Na de training en de introductie van betrouwbare apparatuur steeg dat aantal naar bijna negen op de tien. De waarschijnlijkheid dat de temperatuur van een kind werd gecontroleerd, nam bijna verviervoudigd toe, en de kans dat het zuurstofgehalte werd gemeten, verdrievoudigde meer dan drie keer. Op dezelfde manier werden essentiële bloedtests voor malaria en anemie, die voorheen werden overgeslagen vanwege een gebrek aan voorraad of kennis, routinematig uitgevoerd. De studie vond dat kinderen die na de interventie werden opgenomen, aanzienlijk vaker over deze cruciale vitale functies en onderzoeken beschikten, wat suggereert dat de combinatie van training en beschikbare hulpmiddelen de dagelijkse praktijk succesvol had veranderd.

Naast de directe controles keken de onderzoekers ook naar de bredere uitkomsten voor de kinderen. De gemiddelde verblijfsduur van een kind in het ziekenhuis daalde van bijna zes dagen naar net onder de vier dagen, en het aandeel kinderen dat langer dan vijf dagen bleef, daalde scherp. Dit suggereert dat omdat de kinderen vanaf het begin correct werden geïdentificeerd en behandeld, zij sneller herstelden en niet langer in het ziekenhuis hoefden te verblijven. De onderzoekers observeerden ook een daling in het aantal sterfgevallen, waarbij de mortaliteit daalde van 5,5 procent naar 2,1 procent. De auteurs merken echter voorzichtig op dat, hoewel deze reductie bemoedigend is, het aantal sterfgevallen te klein was om met absolute zekerheid te bewijzen dat de training alleen de oorzaak was van de daling. Het onderzoeksontwerp, dat twee tijdperioden vergeleek zonder een aparte controlegroep, betekent dat de resultaten wijzen op een sterke link tussen de training en betere zorg, maar niet definitief kunnen bewijzen dat de training de enige oorzaak was van de lagere sterftecijfers.

De onderzoekers erkennen dat verschillende factoren deze resultaten zouden kunnen hebben beïnvloed. Bijvoorbeeld, het personeel kon simpelweg voorzichtiger zijn geworden omdat zij wisten dat zij geobserveerd werden, een fenomeen dat bekend staat als het Hawthorne-effect. Daarnaast waren de kinderen die na de training werden behandeld, gemiddeld iets minder ziek dan de groep die vóór de training werd behandeld, wat van nature tot betere uitkomsten had kunnen leiden, ongeacht de training. Ondanks deze beperkingen geeft de studie een duidelijk beeld van wat er gebeurt wanneer een ziekenhuis overgaat van het hebben van richtlijnen in een kast naar het in actie brengen van die richtlijnen. Het demonstreert dat wanneer medisch personeel opnieuw wordt getraind en wordt voorzien van de basisinstrumenten om hun werk te doen, de kwaliteit van de zorg onmiddellijk en meetbaar verbetert. De auteurs concluderen dat regelmatige training en de consistente beschikbaarheid van eenvoudige middelen krachtige, goedkope manieren zijn om de overlevingskansen van zieke kinderen te verbeteren, hoewel zij oproepen tot robuustere studies om de langetermijnimpact op de mortaliteitscijfers te bevestigen.