Decreased under 5 mortality and improved in-hospital clinical care after ETAT+ training and implementation at a pediatric emergency unit in Eastern Uganda: a quasi- experimental study

世界の多くの地域では、高熱や呼吸困難を訴えて病院に到着した子供たちは、病気の深刻さよりも、ケアの最初の数分間のスピードと正確さに左右される、時間との戦いに直面しています。数十年にわたり、世界保健機関（WHO）は、リソースの乏しい環境における医師や看護師に対し、これらの極めて重要な瞬間に対処するための具体的な指示を提供してきました。「緊急トリアージ評価および治療（ETAT）」として知られるこのシステムは、医療スタッフに対し、患者を「即座に生命の危険がある者」、「緊急ではあるが即座には必要ではない者」、そして「待機可能な者」の3つのグループに迅速に分類する方法を教えています。その目的は、最も重症な子供たちが、さらに状態が悪化する前に酸素、輸液、または薬物を受けられるようにすることです。これらのガイドラインが20年以上前から利用可能であるにもかかわらず、知識として知っていることと、実際にそれを行うことの間には依然として大きな隔たりがあり、それが、一貫した監督下での単純なプロトコルの適用によって回避できたはずの予防可能な死を招いています。

東ウガンダの研究者たちは最近、これらのガイドラインを、より高い集中力と優れたリソースを伴って適用した場合に何が起こるのかを検証するため、ある取り組みを行いました。研究は、数百万人もの人々を支える主要な医療センターであり、毎年、重症マラリアや肺炎、その他の生命を脅かす疾患で数千人の子供たちが入院するムバレ地域リファラル病院で行われました。介入前、救急ユニットは、ほとんどの患者に対して「先着順」で運営されており、その日に動いている機器に頼っていました。体温計は個人の所有物であることが多く、欠品していることがよくありました。また、血液中の酸素を測定する装置であるパルスオキメーターは1台ありましたが、バッテリーが信頼できなかったため、使用されないまま放置されていました。マラリア検査や血液検査は、供給品が在庫にある場合にのみ行われていました。

これを変えるために、研究チームは、救急ユニットに勤務するすべての医師、看護 nurse、および臨床士を対象とした3日間の再教育トレーニングを企画しました。これは単なる講義ではなく、吸入器の使用方法や、血管が細すぎる場合に液体を注入するために骨に針を刺す方法、そして子供の緊急度を即座に識別するための色分けされたリストバンドの使用方法を練習する実践的なワークショップでした。赤は即時の危険、黄色は優先、緑は安定した状態を意味していました。極めて重要な点として、チームは必要な道具が実際に利用可能であることを確実にしました。信頼できる体温計、パルスオキメーター、およびマラリア検査キットを病棟に直接配置し、スタッフが子供の到着直後にこれらのチェックを行えるようにしました。その後、研究チームは、このトレーニングとリソースのアップグレードが行われた前と後で、子供たちに提供されたケアを比較しました。

結果は、子供たちがドアをくぐった瞬間の治療方法に劇的な変化があったことを示しました。トレーニング前の期間では、体温や酸素レベルが測定・記録されていた子供は4分の1未満でした。トレーニングと信頼できる機器の導入後、その数は10人中ほぼ9人にまで跳ね上がりました。体温をチェックする可能性はほぼ4倍になり、酸素飽和度を測定する機会は3倍以上に増加しました。同様に、以前は供給不足や知識不足のためにスキップされていたマラリアや貧血のための不可欠な血液検査も、日常的なものとなりました。研究の結果、介入後に入院した子供たちは、これらの重要なバイタルサインや検査が記録される可能性が有意に高くなっており、トレーニングと利用可能なツールの組み合わせが日常的な実践を成功裏に変えたことを示唆しています。

即時のチェックに加え、研究では子供たちのより広範なアウトカムについても調査しました。子供の平均入院期間は、約6日間から4日弱へと短縮され、5日を超えて入院する子供の割合も急激に減少しました。これは、子供たちが最初から正しく特定され、治療されたため、回復が早まり、病院に長く留まる必要がなくなったことを示唆しています。研究者たちは、死亡者数の減少も観察しており、死亡率は5.5パーセントから2.1パーセントへと低下しました。しかし、著者らは、この減少は心強いものであるものの、死亡者数が少なすぎたため、トレーニング単独でこの低下を引き起こしたと絶対的な確信を持って証明するには至らないという点に注意を促しています。研究デザインは、独立した対照群を持たずに2つの期間を比較したものであるため、結果はトレーニングとより良いケアとの間に強い関連性を示唆してはいるものの、トレーニングが死亡率低下の唯一の原因であったと決定的に証明することはできません。

研究者たちは、いくつかの要因がこれらの結果に影響を与えた可能性があることを認めています。例えば、スタッフは監視されているという意識から、単に注意深くなった可能性があります。これは「ホーソン効果」として知られる現象です。さらに、トレーニング後の子供のグループは、トレーニング前のグループよりも平均して軽症であったため、トレーニングに関わらず自然に結果が良くなった可能性もあります。こうした限界はあるものの、本研究は、病院がガイドラインを棚に置いたままにするのではなく、それを実行に移したときに何が起こるかを明確に示しています。これは、医療スタッフが再教育され、基本的な業務を行うための道具を与えられたとき、ケアの質が即座に、かつ測定可能な形で向上することを実証しています。著者らは、定期的なトレーニングと基本的な備品の継続的な可用性は、病気の子供たちの生存率を高めるための強力かつ低コストな方法であると結論付けていますが、同時に、死亡率への長期的な影響を確認するためのより強固な研究を求めています。