Decreased under 5 mortality and improved in-hospital clinical care after ETAT+ training and implementation at a pediatric emergency unit in Eastern Uganda: a quasi- experimental study

दुनिया के कई हिस्सों में, जब एक बच्चा तेज़ बुखार या सांस लेने में तकलीफ के साथ अस्पताल पहुँचता है, तो वह समय के विरुद्ध एक ऐसी दौड़ का सामना करता है जो अक्सर बीमारी की गंभीरता से कम और देखभाल के पहले कुछ मिनटों की गति और सटीकता पर अधिक निर्भर करती है। दशकों से, विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) ने कम संसाधनों वाले क्षेत्रों में डॉक्टरों और नर्सों के लिए इन महत्वपूर्ण क्षणों को संभालने हेतु विशिष्ट निर्देशों का एक समूह प्रदान किया है। 'इमरजेंसी ट्राइएज असेसमेंट एंड ट्रीटमेंट' (आपातकालीन छंटनी मूल्यांकन और उपचार) दिशानिर्देशों के रूप में ज्ञात यह प्रणाली चिकित्सा कर्मियों को रोगियों को तीन समूहों में तेज़ी से वर्गीकृत करना सिखाती है: वे जिनमें तत्काल जीवन के लिए खतरा है, वे जिन्हें तत्काल नहीं बल्कि ज़रूरी देखभाल की आवश्यकता है, और वे जो प्रतीक्षा कर सकते हैं। इसका लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि सबसे बीमार बच्चों को उनके और अधिक बिगड़ने से पहले ऑक्सीजन, तरल पदार्थ या दवा मिल सके। इन दिशानिर्देशों के बीस वर्षों से अधिक समय से उपलब्ध होने के बावजूद, यह जानने और वास्तव में करने के बीच का अंतर कई क्षेत्रों में बहुत बड़ा बना हुआ है, जिससे उन निवारणीय मौतों का सामना करना पड़ता है जिन्हें इन सरल प्रोटोकॉल के निरंतर और पर्यवेक्षित अनुप्रयोग से टाला जा सकता था।

पूर्वी युगांडा के शोधकर्ताओं ने हाल ही में यह देखने के लिए प्रयास किया कि यदि वे इन दिशानिर्देशों को नए फोकस और बेहतर संसाधनों के साथ एक व्यस्त क्षेत्रीय अस्पताल में लागू करें तो क्या होगा। यह अध्ययन म्बाले रीजनल रिफरल अस्पताल में आयोजित किया गया था, जो लाखों लोगों की सेवा करने वाला एक प्रमुख चिकित्सा केंद्र है, जहाँ हर साल गंभीर मलेरिया, निमोनिया और अन्य जीवन-घातक स्थितियों के लिए हज़ारों बच्चों को भर्ती किया जाता है। हस्तक्षेप से पहले, आपातकालीन इकाई अधिकांश रोगियों के लिए "पहले आओ, पहले पाओ" के आधार पर काम करती थी, जो उस दिन उपलब्ध उपकरणों पर निर्भर रहती थी। थर्मामीटर अक्सर इसलिए गायब होते थे क्योंकि वे व्यक्तिगत कर्मचारियों के होते थे, और एक अकेला पल्स ऑक्सीमीटर—एक उपकरण जो रक्त में ऑक्सीजन को मापता है—अविश्वसनीय बैटरी के कारण बिना उपयोग के पड़ा रहता था। मलेरिया परीक्षण और रक्त की जाँच केवल तभी की जाती थी जब आपूर्ति स्टॉक में होती थी।

इसे बदलने के लिए, अनुसंधान टीम ने आपातकालीन इकाई में काम करने वाले सभी डॉक्टरों, नर्सों और क्लिनिकल अधिकारियों के लिए तीन दिवसीय रिफ्रेशर ट्रेनिंग आयोजित की। यह केवल एक व्याख्यान नहीं था; यह एक व्यावहारिक कार्यशाला थी जहाँ कर्मचारियों ने इनहेलर का उपयोग करना, हड्डियों में सुई डालना (जब नसें बहुत छोटी हों तब तरल पदार्थ देने के लिए), और बच्चे की तात्कालिकता के स्तर को तुरंत पहचानने के लिए रंग-कोडित रिस्टबैंड का उपयोग करना सीखा। लाल रंग का अर्थ था तत्काल खतरा, पीला रंग प्राथमिकता के लिए था, और हरा रंग यह दर्शाता था कि बच्चा स्थिर है। महत्वपूर्ण रूप से, टीम ने यह भी सुनिश्चित किया कि आवश्यक उपकरण वास्तव में उपलब्ध हों। उन्होंने विश्वसनीय थर्मामीटर, पल्स ऑक्सीमीटर और मलेरिया टेस्ट किट सीधे वार्ड में रख दिए ताकि कर्मचारी बच्चे के आगमन पर तुरंत ये जाँचें कर सकें। इसके बाद, शोधकर्ताओं ने इन प्रशिक्षण और संसाधन अपग्रेड के बाद दी गई देखभाल की तुलना प्रशिक्षण से पहले दी गई देखभाल से की।

परिणामों ने दिखाया कि बच्चों के आने के तुरंत बाद उनके उपचार के तरीके में नाटकीय बदलाव आया। प्रशिक्षण की अवधि से पहले, चार में से एक से भी कम बच्चों के तापमान या ऑक्सीजन के स्तर को मापा और दर्ज किया गया था। प्रशिक्षण और विश्वसनीय उपकरणों के आने के बाद, यह संख्या बढ़कर लगभग दस में से नौ हो गई। तापमान की जाँच होने की संभावना लगभग चार गुना बढ़ गई, और ऑक्सीजन संतृप्ति (ऑक्सीजन सैचुरेशन) मापने की संभावना तीन गुना से अधिक हो गई। इसी तरह, मलेरिया और एनीमिया के लिए आवश्यक रक्त परीक्षण, जो पहले आपूर्ति की कमी या ज्ञान के अभाव के कारण छोड़ दिए जाते थे, अब नियमित हो गए। अध्ययन में पाया गया कि हस्तक्षेप के बाद भर्ती होने वाले बच्चों के इन महत्वपूर्ण संकेतों और जाँचों के दस्तावेजीकरण की संभावना काफी अधिक थी, जो यह सुझाव देता है कि प्रशिक्षण और उपलब्ध उपकरणों के संयोजन ने दैनिक अभ्यास को सफलतापूर्वक बदल दिया।

तत्काल जाँचों के अलावा, अध्ययन ने बच्चों के व्यापक परिणामों को भी देखा। एक बच्चे द्वारा अस्पताल में बिताए गए औसत समय में गिरावट आई और यह छह दिनों से घटकर चार दिनों से भी कम रह गया, और पाँच दिनों से अधिक समय तक रुकने वाले बच्चों का अनुपात भी काफी कम हो गया। यह सुझाव देता है कि क्योंकि बच्चों की पहचान और उपचार शुरुआत से ही सही ढंग से किया गया था, इसलिए वे तेज़ी से ठीक हुए और उन्हें अस्पताल में लंबे समय तक रहने की आवश्यकता नहीं पड़ी। शोधकर्ताओं ने मृत्यु दर में भी गिरावट देखी, जिसमें मृत्यु दर 5.5 प्रतिशत से गिरकर 2.1 प्रतिशत हो गई। हालाँकि, लेखक इस बात पर ध्यान देते हैं कि यद्यपि यह कमी उत्साहजनक है, लेकिन मृत्यु की संख्या इतनी कम थी कि यह पूरी निश्चितता के साथ सिद्ध नहीं किया जा सके कि केवल प्रशिक्षण ही इस गिरावट का कारण था। अध्ययन के डिज़ाइन ने, जिसमें बिना किसी अलग नियंत्रण समूह के दो समय अवधियों की तुलना की गई थी, यह संकेत दिया कि प्रशिक्षण और बेहतर देखभाल के बीच एक मजबूत संबंध है, लेकिन यह निश्चित रूप से सिद्ध नहीं कर सकता कि प्रशिक्षण ही मृत्यु दर में कमी का एकमात्र कारण था।

शोधकर्ता स्वीकार करते हैं कि इन परिणामों को प्रभावित करने वाले कई कारक हो सकते थे। उदाहरण के लिए, कर्मचारी शायद इसलिए अधिक सावधान हो गए थे क्योंकि उन्हें पता था कि उन पर नज़र रखी जा रही है, जिसे 'हॉथोर्न प्रभाव' (Hawthorne effect) कहा जाता है। इसके अतिरिक्त, प्रशिक्षण के बाद उपचारित बच्चों का समूह औसतन प्रशिक्षण से पहले वाले समूह की तुलना में थोड़ा कम बीमार था, जिससे बिना प्रशिक्षण के भी स्वाभाविक रूप से बेहतर परिणाम मिल सकते थे। इन सीमाओं के बावजूद, यह अध्ययन एक स्पष्ट तस्वीर पेश करता है कि क्या होता है जब एक अस्पताल दिशानिर्देशों को अलमारी में रखने के बजाय उन्हें क्रियान्वित करने में उतरता है। यह प्रदर्शित करता है कि जब चिकित्सा कर्मियों को पुन: प्रशिक्षित किया जाता है और उन्हें अपना काम करने के लिए बुनियादी उपकरण दिए जाते हैं, तो देखभाल की गुणवत्ता तुरंत और मापने योग्य रूप से सुधर जाती है। लेखक निष्कर्ष निकालते हैं कि नियमित प्रशिक्षण और साधारण आपूर्ति की निरंतर उपलब्धता बीमार बच्चों के जीवित रहने की संभावना में सुधार करने के शक्तिशाली और कम लागत वाले तरीके हैं, हालांकि वे मृत्यु दर पर दीर्घकालिक प्रभाव की पुष्टि करने के लिए अधिक सुदृढ़ अध्ययनों का आह्वान करते हैं।