Decreased under 5 mortality and improved in-hospital clinical care after ETAT+ training and implementation at a pediatric emergency unit in Eastern Uganda: a quasi- experimental study

In vielen Teilen der Welt steht ein Kind, das mit hohem Fieber oder Atemnot in ein Krankenhaus kommt, vor einem Wettlauf gegen die Zeit, der oft weniger von der Schwere der Erkrankung als viel von der Geschwindigkeit und Genauigkeit der ersten Minuten der Versorgung abhängt. Seit Jahrzehnten stellt die Weltgesundheitsorganisation Ärzten und Pflegekräften in ressourcenarmen Gebieten eine spezifische Reihe von Anweisungen zur Verfügung, um diese kritischen Momente zu bewältigen. Bekannt als die Leitlinien für die Notfall-Triage-Bewertung und Behandlung (Emergency Triage Assessment and Treatment), lehrt dieses System dem medizinischen Personal, Patienten schnell in drei Gruppen einzuteilen: solche mit unmittelbaren lebensbedrohlichen Anzeichen, solche mit dringendem, aber nicht unmittelbarem Bedarf und solche, die warten können. Das Ziel ist es, sicherzustellen, dass die am schwersten erkrankten Kinder Sauerstoff, Flüssigkeiten oder Medikamente erhalten, bevor sich ihr Zustand weiter verschlechtert. Trotz der Tatsache, dass diese Leitlinien seit über zwanzig Jahren verfügbar sind, bleibt die Lücke zwischen dem Wissen, was zu tun ist, und dem tatsächlichen Tun in vielen Regionen groß, was zu vermeidbaren Todesfällen führt, die durch die konsequente, beaufsichtigte Anwendung dieser einfachen Protokolle hätten vermieden werden können.

Forscher in Ostuganda unternahmen kürzlich den Versuch zu untersuchen, was passieren würde, wenn sie diese Leitlinien mit neuem Fokus und besseren Ressourcen in einem geschäftigen Regionalkrankenhaus anwenden würden. Die Studie fand im Mbale Regional Referral Hospital statt, einem großen medizinischen Zentrum, das Millionen von Menschen versorgt und in dem jedes Jahr tausende Kinder wegen schwerer Malaria, Pneumonie und anderen lebensbedrohlichen Zuständen aufgenommen werden. Vor der Intervention arbeitete die Notaufnahme für die meisten Patienten nach dem Prinzip „Wer zuerst kommt, mahlt zuerst“ und verließ sich auf die Ausrüstung, die an diesem Tag zufällig funktionstüchtig war. Thermometer fehlten oft, weil sie Privatbesitz des einzelnen Personals waren, und ein einzelnes Pulsoximeter – ein Gerät zur Messung des Sauerstoffs im Blut – lag ungenutzt herum, da die Batterien unzuverlässig waren. Malaria-Tests und Blutuntersuchungen wurden nur durchgeführt, wenn die Vorräte zufällig vorhanden waren.

Um dies zu ändern, organisierte das Forschungsteam einen dreitägigen Auffrischungskurs für alle Ärzte, Pflegekräfte und klinischen Mitarbeiter, die in der Notaufnahme arbeiteten. Dies war nicht nur ein Vortrag; es war ein praktischer Workshop, bei dem das Personal lernte, Inhalatoren zu benutzen, Nadeln in Knochen einzuführen, um Flüssigkeiten zuzuführen, wenn die Venen zu klein sind, und wie man farbcodierte Armbänder verwendet, um das Dringlichkeitsniveau eines Kindes sofort zu identifizieren. Rot bedeutete unmittelbare Gefahr, Gelb bedeutete Priorität und Grün bedeutete, dass das Kind stabil war. Entscheidend war auch, dass das Team sicherstellte, dass die notwendigen Werkzeuge tatsächlich verfügbar waren. Sie platzierten zuverlässige Thermometer, Pulsoximeter und Malaria-Testkits direkt auf der Station, damit das Personal diese Kontrollen unmittelbar bei der Ankunft eines Kindes durchführen konnte. Die Forscher verglichen dann die Versorgung der Kinder vor diesem Training und der Ressourcen-Aufwertung mit der Versorgung der Kinder nach deren Implementierung.

Die Ergebnisse zeigten eine dramatische Veränderung in der Art und Weise, wie Kinder in dem Moment behandelt wurden, in dem sie durch die Tür traten. In der Zeit vor dem Training hatten weniger als eins von vier Kindern eine gemessene und aufgezeichnete Körpertemperatur oder Sauerstoffwerte. Nach dem Training und der Einführung zuverlässiger Ausrüstung stieg diese Zahl auf fast neun von zehn an. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Temperatur eines Kindes kontrolliert wurde, stieg fast um das Vierfache, und die Chance, die Sauerstoffsättigung messen zu lassen, verdreifachte sich mehr als. Ebenso wurden essenzielle Bluttests auf Malaria und Anämie, die zuvor aufgrund von Materialmangel oder Unkenntnis übersprungen wurden, zur Routine. Die Studie fand heraus, dass Kinder, die nach der Intervention aufgenommen wurden, signifikant wahrscheinlicher diese kritischen Vitalzeichen und Untersuchungen dokumentiert bekamen, was darauf hindeutet, dass die Kombination aus Training und verfügbaren Werkzeugen die tägliche Praxis erfolgreich verändert hat.

Über die unmittelbaren Kontrollen hinaus untersuchte die Studie auch die breiteren Ergebnisse für die Kinder. Die durchschnittliche Zeit, die ein Kind im Krankenhaus verbrachte, sank von fast sechs Tagen auf knapp unter vier Tage, und der Anteil der Kinder, die länger als fünf Tage blieben, ging stark zurück. Dies deutet darauf hin, dass die Kinder, weil sie von Anfang an korrekt identifiziert und behandelt wurden, schneller genasen und nicht länger im Krankenhaus bleiben mussten. Die Forscher beobachteten auch einen Rückgang der Todesfälle, wobei die Sterblichkeit von 5,5 Prozent auf 2,1 Prozent sank. Die Autoren weisen jedoch vorsichtig darauf hin, dass, obwohl diese Reduktion ermutigend ist, die Anzahl der Todesfälle zu gering war, um mit absoluter Sicherheit zu beweisen, dass das Training allein für den Rückgang verantwortlich war. Das Studiendesign, das zwei Zeiträume ohne eine separate Kontrollgruppe verglich, bedeutet, dass die Ergebnisse zwar auf einen starken Zusammenhang zwischen dem Training und einer besseren Versorgung hindeuten, aber nicht definitiv beweisen können, dass das Training die alleinige Ursache für die geringere Zahl der Todesfälle war.

Die Forscher räumen ein, dass mehrere Faktoren diese Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Zum Beispiel könnte das Personal schlichtweg vorsichtiger geworden sein, weil es wusste, dass es beobachtet wurde, ein Phänomen, das als Hawthorne-Effekt bekannt ist. Zusätzlich war die Gruppe der Kinder, die nach dem Training behandelt wurde, im Durchschnitt etwas weniger krank als die Gruppe, die vor dem Training behandelt wurde, was unabhängig vom Training zu besseren Ergebnissen geführt haben könnte. Trotz dieser Einschränkungen zeichnet die Studie ein klares Bild davon, was passiert, wenn ein Krankenhaus von der bloßen Existenz von Leitlinien im Regal zur aktiven Anwendung übergeht. Sie zeigt, dass die Qualität der Versorgung sofort und messbar steigt, wenn medizinisches Personal nachgeschult wird und die grundlegenden Werkzeuge erhält, um seine Arbeit zu tun. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass regelmäßige Schulungen und die ständige Verfügbarkeit einfacher Verbrauchsmaterialien leistungsstarke, kostengünstige Wege sind, um die Überlebenschancen kranker Kinder zu verbessern, fordern jedoch weitere robuste Studien, um die langfristige Auswirkung auf die Sterblichkeitsraten zu bestätigen.