Decreased under 5 mortality and improved in-hospital clinical care after ETAT+ training and implementation at a pediatric emergency unit in Eastern Uganda: a quasi- experimental study

Dans de nombreuses parties du monde, un enfant arrivant à l'hôpital avec une forte fièvre ou des difficultés respiratoires fait face à une course contre la montre qui dépend souvent moins de la gravité de la maladie que de la rapidité et de l'exactitude des premières minutes de soins. Depuis des décennies, l'Organisation mondiale de la santé fournit un ensemble spécifique d'instructions aux médecins et aux infirmiers des milieux à faibles ressources pour gérer ces moments critiques. Connu sous le nom de directives d'Évaluation et de Traitement de Triage d'Urgence (ETAT), ce système enseigne au personnel médical à trier rapidement les patients en trois groupes : ceux présentant des signes de danger vital immédiat, ceux dont les besoins sont urgents mais pas immédiats, et ceux qui peuvent attendre. L'objectif est de garantir que les enfants les plus malades reçoivent de l'oxygène, des fluides ou des médicaments avant de se détériorer davantage. Malgré la disponibilité de ces directives depuis plus de vingt ans, l'écart entre savoir quoi faire et le faire réellement reste important dans de nombreuses régions, entraînant des décès évitables qui pourraient être évités grâce à une application cohérente et supervisée de ces protocoles simples.

Des chercheurs de l'est de l'Ouganda ont récemment entrepris de voir ce qui se passerait si ces directives étaient appliquées avec un accent renouvelé et de meilleures ressources dans un hôpital régional très fréquenté. L'étude s'est déroulée à l'hôpital de référence régional de Mbale, un centre médical majeur desservant des millions de personnes, où des milliers d'enfants sont admis chaque année pour un paludisme grave, une pneumonie et d'autres conditions potentiellement mortelles. Avant l'intervention, l'unité des urgences fonctionnait sur une base de « premier arrivé, premier servi » pour la plupart des patients, s'appuyant sur l'équipement qui se trouvait en état de marche ce jour-là. Les thermomètres manquaient souvent car ils appartenaient aux membres du personnel, et un seul oxymètre de pouls — un appareil qui mesure l'oxygène dans le sang — restait inutilisé car les piles étaient peu fiables. Les tests de paludisme et les analyses de sang n'étaient effectués que si les fournitances étaient disponibles par hasard.

Pour changer cela, l'équipe de recherche a organisé une formation de remise à niveau de trois jours pour tous les médecins, infirmiers et agents de santé travaillant dans l'unité des urgences. Il ne s'agissait pas seulement d'un cours magistral ; c'était un atelier pratique où le personnel s'exerçait à utiliser des inhalateurs, à insérer des aiguilles dans les os pour administrer des fluides lorsque les veines sont trop petites, et à apprendre à utiliser des bracelets de couleur pour identifier instantanément le niveau d'urgence de l'enfant. Le rouge signifiait un danger immédiat, le jaune une priorité et le vert que l'enfant était stable. Crucialement, l'équipe a également veillé à ce que les outils nécessaires soient réellement disponibles. Ils ont placé des thermomètres fiables, des oxymètres de pouls et des kits de test de paludisme directement dans le service afin que le personnel puisse effectuer ces contrôles immédiatement dès l'arrivée d'un enfant. Les chercheurs ont ensuite comparé les soins prodigués aux enfants avant cette formation et cette mise à niveau des ressources avec les soins prodigués après sa mise en œuvre.

Les résultats ont montré un changement spectaculaire dans la manière dont les enfants étaient traités dès leur arrivée. Dans la période précédant la formation, moins d'un enfant sur quatre voyait sa température ou son taux d'oxygène mesuré et enregistré. Après la formation et l'introduction d'un équipement fiable, ce chiffre est passé à près de neuf enfants sur dix. La probabilité qu'un enfant se voie contrôler la température a presque quadruplé, et la chance de voir sa saturation en oxygène mesurée a plus que triplé. De même, les tests sanguins essentiels pour le paludisme et l'anémie, qui étaient auparavant sautés en raison du manque de fournitures ou de connaissances, sont devenus systématiques. L'étude a révélé que les enfants admis après l'intervention étaient nettement plus susceptibles d'avoir ces signes vitaux critiques et ces investigations documentés, suggérant que la combinaison de la formation et des outils disponibles a réussi à modifier la pratique quotidienne.

Au-delà des contrôles immédiats, l'étude a également examiné les résultats plus larges pour les enfants. La durée moyenne passée par un enfant à l'hôpital est passée de près de six jours à un peu moins de quatre jours, et la proportion d'enfants restant plus de cinq jours a chuté de manière significative. Cela suggère que, parce que les enfants ont été identifiés et traités correctement dès le début, ils se sont rétablis plus rapidement et n'ont pas eu besoin de séjourner plus longtemps à l'hôpital. Les chercheurs ont également observé une baisse du nombre de décès, la mortalité passant de 5,5 % à 2,1 %. Cependant, les auteurs précisent avec prudence que, bien que cette réduction soit encourageante, le nombre de décès était trop faible pour prouver avec une certitude absolue que la formation seule a causé cette baisse. La conception de l'étude, qui compare deux périodes distinctes sans groupe de contrôle séparé, signifie que les résultats suggèrent un lien fort entre la formation et de meilleurs soins, mais ne peuvent prouver de manière définitive que la formation est la seule cause de la diminution des décès.

Les chercheurs reconnaissent que plusieurs facteurs pourraient avoir influencé ces résultats. Par exemple, le personnel est peut-être simplement devenu plus prudent parce qu'il savait qu'il était observé, un phénomène connu sous le nom d'effet Hawthorne. De plus, le groupe d'enfants traités après la formation était légèrement moins malade en moyenne que le groupe traité avant, ce qui aurait pu naturellement conduire à de meilleurs résultats indépendamment de la formation. Malgré ces limites, l'étude offre un portrait clair de ce qui se passe lorsqu'un hôpital passe de directives sur une étagère à des directives en action. Elle démontre que lorsque le personnel médical est formé à nouveau et doté des outils de base pour faire son travail, la qualité des soins s'améliore immédiatement et de manière mesurable. Les auteurs concluent que la formation régulière et la disponibilité constante de fournitures simples sont des moyens puissants et peu coûteux d'améliorer les chances de survie des enfants malades, tout en appelant à des études plus robustes pour confirmer l'impact à long terme sur les taux de mortalité.