What are the key risk factors for drug-related problems in Emergency Departments? A multinational modified Delphi study

ملخص تقني: عوامل الخطر الرئيسية للمشكلات المتعلقة بالأدوية في أقسام الطوارئ

بيان المشكلة
تمثل المشكلات المتعلقة بالأدوية (DRP) تحدياً كبيراً للصحة العامة، حيث تساهم في حالات كبيرة من المراضة والوفيات، إذ يرتبط ما يصل إلى 16.6% من حالات الدخول إلى المستشفيات بالأحداث الضائرة، وحوالي 10% منها متعلقة بالأدوية تحديداً. وفي أقسام الطوارئ (EDs)، يعد التحديد المبكر للمرضى المعرضين لخطر عالٍ للإصابة بالمشكلات المتعلقة بالأدوية أمراً بالغ الأهمية للتدخل المستهدف. ومع ذلك، تعتمد النماذج التنبؤية الحالية غالباً على أدلة منخفضة المستوى أو تستخدم نقاط بيانات غير متوفرة بسهولة في الممارسة السريرية في الوقت الفعلي، مما يحد من فائدتها. علاوة على ذلك، فإن عدم وجود تغطية صيدلانية على مدار 24 ساعة في معظم أقسام الطوارف يستلزم وجود أدوات فعالة لتحديد الأولويات لتخصيص الموارد الصيدلانية المحدودة بشكل فعال. وفي الوقت الحالي، يعتمد الأطباء على عمليات متغيرة تعتمد على الخبرة لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى مراجعة الأدوية، مما يسلط الضوء على وجود فجوة لأدوات فحص مهيكلة وقائمة على الإجماع.

المنهجية
استخدمت هذه الدراسة طريقة "دلفي" المعدلة متعددة الجنسيات ومتعددة التخصصات، وتحديداً طريقة (RAND/UCLA) لتقييم الملاءمة، لإرساء إجماع الخبراء. تكونت اللجنة من 51 متخصصاً في الرعاية الصحية، بمن فيهم صيادلة المستشفيات، والأطباء، والممرضين، والأخصائيين الاجتماعيين، معظمهم من إسبانيا، مع تمثيل إضافي من أستراليا والولايات المتحدة.

سارت الدراسة عبر المراحل التالية:

1. الاستشارة المفتوحة: تم عرض قائمة أولية مكونة من 33 عاملاً من عوامل خطر المشكلات المتعلقة بالأدوية، مستمدة من الأدبيات والخبرة المهنية، على المشاركين. وخلال هذه المرحلة، أضافت اللجنة 22 عاملاً جديداً، وعدلت عاملاً واحداً، واستبعدت عاملين، مما نتج عنه قائمة نهائية تضم 53 عاملاً مصنفة إلى: الحالة السريرية، وخصائص المريض، وخصائص العلاج المزمن.
2. جولات دلفي: تم إجراء جولتين تكراريتين من التقييم المنظم. قام المشاركون بتقييم كل عامل بناءً على ثلاثة أبعاد باستخدام مقياس ليكرت المكون من 10 درجات أو استجابة ثنائية:
   • الصلة/الدليل العلمي (1 = منخفض جداً، 10 = مرتفع جداً).
   • توفر البيانات في الوقت الفعلي (نعم/لا).
   • سهولة استرجاع البيانات في الممارسة السريرية (1 = صعب جداً، 10 = سهل جداً).
3. تحليل الإجماع: تم تحديد الإجماع باستخدام معايير (RAND/UCLA)، من خلال مقارنة النطاق بين المئينات (IPR) مقابل النطاق بين المئينات المعدل للتماثل (IPRAS). صُنفت العوامل كـ "ملائمة" (الوسيط > 6)، أو "غير مؤكدة" (الوسيط 4-6)، أو "غير ملائمة" (الوسيط < 4). وتم تعريف عدم الاتفاق بأنه عندما يكون (IPR) أكبر من (IPRAS).

النتائج الرئيسية
بعد الاستشارة المفتوحة وجولتي دلفي (بمعدلات مشاركة بلغت 84% في الجولة الأولى و78% في الجولة الثانية)، أسفرت الدراسة عن النتائج التالية فيما يتعلق بالعوامل الـ 53 التي تم تقييمها:

• التصنيف: تم تصنيف عامل واحد فقط، وهو "الحالة الوظيفية"، على أنه غير ملائم (وسيط الدرجات 3). وصُنفت سبعة عوامل على أنها غير مؤكدة، بما في ذلك طلبات التدخل غير الجراحي، وطريقة النقل، والجنس، والتأمين الخاص، وتوقيت زيارة الرعاية الأولية، وتوقيت استشارة الأخصائي، ومؤشر كتلة الجسم.
• عدم الاتفاق: لوحظ عدم اتفاق كبير فيما يتعلق بـ 21 عاملاً، مما يشير إلى غياب الإجماع حول قيمتها التنبؤية أو توفر بياناتها.
• العوامل ذات الصلة العالية: شملت العوامل التي تم تحديدها على أنها الأكثر صلة (الملائمة) الإدارة الدوائية عالية الخطورة قبل الوصول للمستشفى، وطلبات التدخل الصيدلاني، والاستخدام المزمن للأدوية المحدد وفق معايير (STOPP) (أداة فحص وصفات كبار السن). ومن بين المرشحين الأقوياء الآخرين: عدد الأدوية المزمنة، والقصور الكلوي، وتعدد الأدوث مع تعدد الأمراض.
• توفر البيانات: سلطت الدراسة الضوء على التباين في التصورات المتعلقة بتوفر البيانات في الوقت الفعلي وسهولة استرجاعها لعوامل محددة، وهو أمر بالغ الأهمية لدمج أدوات الفحص في السجلات الصحية الإلكترونية.

الأهمية والادعاءات
يضع المؤلفون هذه الدراسة كخطوة تأسيسية وليس كتحقق نهائي. المساهمة الأساسية هي توليد مجموعة من عوامل الخطر المرشحة والمستمدة من الإجماع والتي يمكن أن تساهم في تطوير أدوات الفحص لتحديد أولويات الرعاية الصيدلانية في أقسام الطوارئ.

وتدعي الورقة البحثية ما يلي:

• تطوير الأدوات: قد تدعم هذه العوامل المتفق عليها إنشاء أدوات فحص للمساعدة في تحديد أولويات مرضى قسم الطوارئ لمراجعة الأدوية من قبل صيادلة الطوارئ.
• جدوى التنفيذ: من خلال تقييم توفر البيانات في الوقت الفعلي وسهولة استرجاعها، تعالج الدراسة العوائق العملية لدمج أدوات تحديد الأولويات في سير عمل قسم الطوارئ الروتيني والسجلات الصحية الإلكترونية.
• تخصيص الموارد: تهدف النتائج إلى تسهيل التحديد المبكر للمشكلات المتعلقة بالأدوية وتخصيص الموارد الصيدلانية المحدودة بشكل أكثر كفاءة.

يصرح المؤلفون صراحةً بأن هذه النتائج يجب أن تُعتبر أساساً لتطوير النماذج وليس قاعدة تنبؤية تم التحقق من صحتها. ويؤكدون على الحاجة إلى تحقق مستقبلي متعدد المراكز لتقييم الأداء التنبئي، والمنفعة السريرية، والتأثير الفعلي على سلامة الأدوية وتخصيص الموارد. كما تقر الدراسة بالقيود، بما في ذلك احتمال حدة التعب (fatigue) من قائمة العوامل الموسعة، والغموض في تفسير توفر البيانات، والاعتماد على رأي الخبراء بدلاً من البيانات التجريبية المستقبلية.