What are the key risk factors for drug-related problems in Emergency Departments? A multinational modified Delphi study
この多国籍な修正デルファイ研究は、救急部門における薬剤関連問題の主要なリスク要因に関する合意形成を図るために40名の医療従事者を対象とし、高リスクな病院前投与、薬剤師による介入依頼、および慢性的薬物使用を最も関連性の高い要因として特定した一方で、これらの知見に対する前向きな検証の必要性を強調した。
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技術的要約：救急部門における薬物関連問題の主要なリスク要因
問題提起
薬物関連問題（DRP）は、入院の最大16.6%が有害事象に関連し、その約10%が具体的に薬物に関連していることから、重大な公衆衛生上の課題となっている。救急部門（ED）において、DRPのリスクが高い患者を早期に特定することは極めて重要である。しかし、既存の予測モデルは、エビデンスレベルが低いものや、実臨床で即時に利用できないデータポイントを利用していることが多く、その有用性が制限されている。さらに、ほとんどのEDでは24時間の薬剤師配置が行われていないため、限られた薬剤リソースを効果的に割り当てるための効率的な優先順位付けツールが必要である。現在、臨床医は薬物レビューを必要とする患者を特定するために、経験に依存した変動的なプロセスに頼っており、構造化された合意に基づくスクリーニングツールの欠如が浮き彫りになっている。
方法論
本研究では、専門家の合意形成のために、多国籍・多職種による修正デルファイ法、具体的にはRAND/UCLA妥当性評価法を用いた。パネルは、スペインを中心とし、オーストラリアと米国からも代表者が参加した、病院薬剤師、医師、看護師、ソーシャルワーカーを含む51名のヘルスケア専門家で構成された。
研究は以下の段階を経て進行した：
- オープンコンサルテーション： 文献および専門家の経験から導き出された33個のDRPリスク要因の初期リストを参加者に提示した。この段階で、パネルは22個の新しい要因を追加し、1個を修正、2個を除外した。その結果、臨床状況、患者特性、慢性治療特性に分類された最終的な53の要因が得られた。
- デルファイ・ラウンド： 構造化された評価を行うために、2回の反復ラウンドを実施した。参加者は、10段階のリッカート尺度または二値応答を用いて、各要因を以下の3つの次元で評価した：
- 関連性／科学的エビデンス（1 = 非常に低い、10 = 非常に高い）。
- データのリアルタイムでの利用可能性（はい／いいえ）。
- 臨床現場におけるデータ取得の容易さ（1 = 非常に困難、10 = 非常に容易）。
- 合意分析： 合意は、インターパーセンタイル範囲（IPR）を対称性を調整したIPR（IPRAS）と比較することにより、RAND/UCLA基準を用いて決定された。要因は、「適切」（中央値 >6）、「不確実」（中央値 4–6）、または「不適切」（中央値 <4）に分類された。不一致は、IPRがIPRASよりも大きい場合と定義された。
主な結果
オープンコンサルテーションと2回のデルファイ・ラウンド（ラウンド1の参加率84%、ラウンド2の参加率78%）を経て、評価された53の要因に関して以下の知見が得られた：
- 分類： 「雇用形態」の1つの要因のみが「不適切」（中央値 3）と分類された。7つの要因（非外科的介入の要求、移動手段、性別、民間保険、プライマリケア受診時期、専門医受診時期、BMIを含む）は「不確実」と分類された。
- 不一致： 21の要因において有意な不一致が観察され、それらの予測価値またはデータの利用可能性に関する合意の欠如が示された。
- 高関連要因： 最も関連性が高い（適切である）と特定された要因には、高リスクの病院前投与、薬剤師への介入要請、およびSTOPP（高齢者の処方に関するスクリーニングツール）基準によって特定された慢性的な薬物使用が含まれる。その他の有力な候補には、慢性薬の数、腎機能障害、および併存疾患を伴うポリファーマシーが含まれる。
- データの利用可能性： 本研究は、特定の要因に関するリアルタイムのデータの利用可能性およびデータ取得の容易さに関する認識の多様性を浮き彫りにした。これは、スクリーニングツールを電子カルテに統合する上で極めて重要である。
意義および主張
著者らは、本研究を決定的な検証ではなく、基礎的なステップとして位置付けている。主要な貢献は、EDにおける薬剤師によるケアの優先順位付けのためのスクリーニングツールの開発に資する、合意に基づいた候補リスク要因の生成である。
本論文は以下のことを主張している：
- ツール開発： これらの合意された要因は、ED薬剤師が患者の薬物レビューの優先順位を決定するためのスクリーニングツールの作成を支援することができる。
- 実装の実現可能性： データのリアルタイムの利用可能性と取得の容易さを評価することで、本研究は、優先順位付けツールを日常的なEDのワークフローや電子カルテに統合する際の現実的な障壁に対処している。
- リソース配分： 本知見は、DRPの早期特定と、限られた薬剤リソースのより効率的な配分を促進することを目的としている。
著者らは、これらの知見は確定的な予測ルールではなく、モデル開発の基礎として扱われるべきであることを明示している。彼らは、予測性能、臨床的有用性、および実際の薬剤安全性とリソース配分への影響を評価するための、前向きな多施設共同検証の必要性を強調している。また、拡張された要因リストによる疲労、データの利用可能性の解釈における曖昧さ、および経験的な前向きデータではなく専門家の意見に依存していることなどの限界についても認めている。
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