What are the key risk factors for drug-related problems in Emergency Departments? A multinational modified Delphi study

Resumo Técnico: Principais Fatores de Risco para Problemas Relacionados a Medicamentos em Departamentos de Emergência

Definição do Problema
Os problemas relacionados a medicamentos (PRM) representam um desafio significativo para a saúde pública, contribuindo para uma morbidade e mortalidade substanciais, com até 16,6% das admissões hospitalares ligadas a eventos adversos e aproximadamente 10% especificamente relacionados a medicamentos. Nos Departamentos de Emergência (DE), a identificação precoce de pacientes com alto risco para PRM é crítica para intervenções direcionadas. No entanto, os modelos preditivos existentes frequentemente dependem de evidências de baixo nível ou utilizam pontos de dados que não estão prontamente disponíveis na prática clínica em tempo real, limitando sua utilidade. Além disso, a falta de cobertura farmacêutica de 24 horas na maioria dos DEs exige ferramentas de priorização eficientes para alocar recursos farmacêuticos limitados de forma eficaz. Atualmente, os clínicos dependem de processos variáveis e dependentes de experiência para identificar pacientes que necessitam de revisão de medicação, destacando uma lacuna para ferramentas de triagem estruturadas e baseadas em consenso.

Metodologia
Este estudo empregou um método Delphi modificado multinacional e multidisciplinar, especificamente o Método de Adequação RAND/UCLA, para estabelecer o consenso de especialistas. O painel consistiu em 51 profissionais de saúde, incluindo farmacêuticos hospitalares, médicos, enfermeiros e assistentes sociais, provenientes principalmente da Espanha, com representação adicional da Austrália e dos Estados-se Unidos.

O estudo procedeu através das seguintes etapas:

1. Consulta Aberta: Uma lista inicial de 33 fatores de risco de PRM, derivada da literatura e da experiência de especialistas, foi apresentada aos participantes. Durante esta fase, o painel adicionou 22 novos fatores, modificou 1 e excluiu 2, resultando em uma lista final de 53 fatores categorizados em situação clínica, características do paciente e características do tratamento crônico.
2. Rodadas Delphi: Foram realizadas duas rodadas iterativas de avaliação estruturada. Os participantes avaliaram cada fator em três dimensões usando uma escala Likert de 10 pontos ou resposta binária:
   • Relevância/Evidência Científica (1 = muito baixa, 10 = muito alta).
   • Disponibilidade de dados em tempo real (Sim/Não).
   • Facilidade de recuperação de dados na prática clínica (1 = muito difícil, 10 = muito fácil).
3. Análise de Consenso: O consenso foi determinado usando os critérios RAND/UCLA, comparando o Intervalo Interpercentil (IIP) contra o IIP ajustado para simetria (IIPAS). Os fatores foram classificados como "Adequados" (mediana >6), "Incertos" (mediana 4–6) ou "Inadequados" (mediana <4). A discordância foi definida como um IIP superior ao IIPAS.

Principais Resultados
Após a consulta aberta e duas rodadas Delphi (com taxas de participação de 84% na Rodada 1 e 78% na Rodada 2), o estudo gerou os seguintes achados em relação aos 53 fatores avaliados:

• Classificação: Apenas um fator, "status de emprego", foi classificado como inadequado (mediana de 3). Sete fatores foram classificados como incertos, incluindo solicitações de intervenção não cirúrgica, modo de transporte, gênero, seguro privado, tempo de visita de atenção primária, tempo de consulta especializada e índice de massa corporal.
• Discordância: Observou-se discordância significativa em relação a 21 fatores, indicando uma falta de consenso sobre seu valor preditivo ou disponibilidade de dados.
• Fatores de Alta Relevância: Os fatores identificados como mais relevantes (adequados) incluíram administração pré-hospitalar de alto risco, solicitações de intervenção farmacêutica e uso de medicamentos crônicos identificados pelos critérios STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions). Outros candidatos robustos foram o número de medicamentos crônicos, insuficiência renal e polifarmácia com multimorbidade.
• Disponibilidade de Dados: O estudo destacou a variabilidade na percepção de disponibilidade em tempo real e facilidade de recuperação de dados para fatores específicos, o que é crucial para a integração de ferramentas de triagem nos registros eletrônicos de saúde.

Significância e Alegações
Os autores posicionam este estudo como um passo fundamental, em vez de uma validação definitiva. A principal contribuição é a geração de um conjunto de fatores de risco derivados de consenso que podem informar o desenvolvimento de ferramentas de triagem para priorizar o cuidado farmacêutico nos DEs.

O artigo alega que:

• Desenvolvimento de Ferramentas: Estes fatores de consenso podem apoiar a criação de ferramentas de triagem para ajudar os farmacêuticos de departamentos de emergência a priorizar pacientes para revisões de medicação.
• Viabilidade de Implementação: Ao avaliar a disponibilidade de dados em tempo real e a facilidade de recuperação, o estudo aborda as barreiras práticas para integrar ferramentas de priorização nos fluxos de trabalho rotineiros dos DEs e nos registros eletrônicos de saúde.
• Alocação de Recursos: Os achados visam facilitar a identificação precoce de PRMs e a alocação mais eficiente de recursos farmacêuticos limitados.

Os autores declaram explicitamente que estes achados devem ser considerados como uma base para o desenvolvimento de modelos, e não como uma regra de predição validada. Eles enfatizam a necessidade de uma validação multicêntrica prospectiva para avaliar o desempenho preditivo, a utilidade clínica e o impacto real na segurança da medicação e na alocação de recursos. O estudo reconhece limitações, incluindo a possível fadiga decorrente da lista expandida de fatores, a ambiguidade na interpretação da disponibilidade de dados e a dependência da opinião de especialistas em vez de dados empíricos prospectivos.