What are the key risk factors for drug-related problems in Emergency Departments? A multinational modified Delphi study

技术摘要：急诊科药物相关问题的关键风险因素

问题陈述
药物相关问题（DRP）是重大的公共卫生挑战，导致了显著的发病率和死亡率，高达 16.6% 的住院病例与不良事件有关，其中约 10% 特指药物相关事件。在急诊科（ED）中，及早识别高风险 DRP 患者对于针对性干预至关重要。然而，现有的预测模型通常依赖于低水平证据，或利用在实时临床实践中无法轻易获取的数据点，从而限制了其效用。此外，大多数急诊科缺乏 24 小时药师值班，因此需要高效的优先级排序工具来有效分配有限的药物资源。目前，临床医生依赖于多变的、依赖经验的过程来识别需要药物审查的患者，这凸显了对结构化、基于共识的筛查工具的需求。

研究方法
本研究采用了跨国、多学科的改良德尔菲法（Delphi method），具体为 RAND/UCLA 适宜性评估法，以建立专家共识。专家小组由 51 名医疗专业人员组成，包括医院药师、医生、护士和社会工作者，主要来自西班牙，另有来自澳大利亚和美国的代表。

研究通过以下阶段进行：

1. 公开咨询： 首先向参与者展示了由文献和专家经验得出的 33 项 DRP 风险因素清单。在此阶段，专家组增加了 22 个新因素，修改了 1 个，并排除了 2 个，最终形成包含 53 个因素的清单，并将其分为临床状况、患者特征和慢性治疗特征三类。
2. 德尔菲轮次： 进行了两轮结构化评估。参与者使用 10 分李克特量表或二元响应对每个因素在三个维度上进行评分：
   • 相关性/科学证据（1 = 非常低，10 = 非常高）。
   • 数据的实时可用性（是/否）。
   • 临床实践中数据检索的难易程度（1 = 非常困难，10 = 非常容易）。
3. 共识分析： 使用 RAND/UCLA 标准确定共识，通过比较百分位数间距（IPR）与经对称性调整后的 IPR（IPRAS）来进行。因素被分类为“适宜”（中位数 >6）、“不确定”（中位数 4–6）或“不适宜”（中位数 <4）。若 IPR 大于 IPRAS，则定义为存在分歧。

主要结果
经过公开咨询和两轮德尔菲评估（第一轮参与率为 84%，第二轮为 78%），研究针对 53 个评估因素得出以下发现：

• 分类： 只有一个因素——“就业状态”被归类为不适宜（中位数为 3）。有七个因素被归类为不确定，包括非手术干预请求、运输方式、性别、私人保险、初级保健就诊时间、专科医生咨询时间以及体重指数（BMI）。
• 分歧： 在 21 个因素上观察到显著的分歧，表明对其预测价值或数据可用性缺乏共识。
• 高相关性因素： 被确定为最相关（适宜）的因素包括高风险院前药物管理、药师干预请求以及通过 STOPP（老年人处方筛查工具）标准识别的慢性药物使用。其他稳健的候选因素包括慢性药物数量、肾功能损伤以及伴有多种共病的多重用药。
• 数据可用性： 研究强调了特定因素在感知上的实时可用性和检索难易程度的差异性，这对于将筛查工具整合到电子健康档案中至关重要。

意义与主张
作者将本研究定位为基础性步骤而非最终验证。其主要贡献是生成了一套基于共识的候选风险因素集，可为开发用于优先处理急诊科药物护理的筛查工具提供参考。

本文主张：

• 工具开发： 这些共识因素可以支持创建筛查工具，以帮助急诊科药师优先处理患者进行药物审查。
• 实施可行性： 通过评估实时数据的可用性和检索难易程度，本研究解决了将优先级排序工具整合到常规急诊工作流和电子健康档案中的实际障碍。
• 资源分配： 研究结果旨在促进 DRP 的早期识别，并实现有限药物资源的更高效分配。

作者明确指出，这些发现应被视为模型开发的依据，而非经过验证的预测规则。他们强调需要进行前瞻性多中心验证，以评估其预测性能、临床效用以及对药物安全和资源分配的实际影响。研究承认了局限性，包括由于扩展因素列表可能导致的疲劳感、数据可用性解释的歧义性，以及对专家意见而非经验性前瞻性数据的依赖。