What are the key risk factors for drug-related problems in Emergency Departments? A multinational modified Delphi study

Technische Samenvatting: Belangrijke Risicofactoren voor Medicatiegerelateerde Problemen in Spoedeisende Hulpafdelingen

Probleemstelling
Medicatiegerelateerde problemen (DRP's) vormen een aanzienlijke uitdaging voor de volksgezondheid en dragen bij aan een substantiële morbiditeit en mortaliteit, waarbij tot 16,6% van de ziekenhuisopnames wordt gekoppeld aan ongewenste gebeurtenissen en ongeveer 10% specifiek medicatiegerelateerd is. In Spoedeisende Hulpafdelingen (SEH) is de vroege identificatie van patiënten met een hoog risico op DRP's cruciaal voor gerichte interventie. De huidige voorspellende modellen vertrouwen echter vaak op bewijslast met een laag niveau of maken gebruik van datapunten die niet direct beschikbaar zijn in de klinische praktijk, wat hun bruikbaarheid beperkt. Bov�imaar de afwezigheid van 24-uurs farmaceutische dekking in de meeste SEH's vereist efficiënte prioriteringstools om beperkte farmaceutische middelen effectief toe te wijzen. Momenteel vertrouwen clinici op variabele, ervaring-afhankelijke processen om patiënten te identificeren die een medicatiebeoordeling vereisen, wat wijst op een gebrek aan gestructureerde, op consensus gebaseerde screeningsinstrumenten.

Methodologie
Deze studie maakte gebruik van een multinationale, multidisciplinaire gemodificeerde Delphi-methode, specifiek de RAND/UCLA Appropriateness Method, om een deskundige consensus vast te stellen. Het panel bestond uit 51 zorgprofessionals, waaronder ziekenhuisapothekers, artsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers, voornamelijk uit Spanje, met aanvullende vertegenwoordiging uit Australië en de Verenigde Staten.

De studie verliep via de volgende fasen:

1. Open Consultatie: Een initiële lijst van 33 DRP-risicofactoren, afgeleid van literatuur en deskundige ervaring, werd aan de deelnemers gepresenteerd. Tijdens deze fase voegde het panel 22 nieuwe factoren toe, wijzigde er 1 en sloot er 2 uit, wat resulteerde in een definitieve lijst van 53 factoren gecategoriseerd in klinische situatie, patiëntkenmerken en kenmerken van chronische behandeling.
2. Delphi-rondes: Er werden twee iteratieve rondes van gestructureerde evaluatie uitgevoerd. Deelnemers beoordeelden elke factor op drie dimensies met behulp van een 10-punts Likert-schaal of een binaire respons:
   • Relevantie/Wetenschappelijk bewijs (1 = zeer laag, 10 = zeer hoog).
   • Real-time beschikbaarheid van gegevens (Ja/Nee).
   • Gemak van gegevensretrieval in de klinische praktijk (1 = zeer moeilijk, 10 = zeer gemakkelijk).
3. Consensusanalyse: Consensus werd bepaald met behulp van de RAND/UCLA-criteria, waarbij de Interpercentielbereik (IPR) werd vergeleken met de voor symmetrie aangepaste IPR (IPRAS). Factoren werden geclassificeerd als "Appropriaat" (mediaan >6), "Onzeker" (mediaan 4–6) of "Inappropriate" (mediaan <4). Onenigheid werd gedefinieerd als een IPR die groter was dan de IPRAS.

Belangrijkste Resultaten
Na de open consultatie en twee Delphi-rondes (met participatiegraden van 84% in Ronde 1 en 78% in Ronde 2), leverde de studie de volgende bevindingen op met betrekking tot de 53 geëvalueerde factoren:

• Classificatie: Slechts één factor, "werkstatus", werd geclassificeerd als inappropriate (mediaan score van 3). Zeven factoren werden geclassificeerd als onzeker, waaronder verzoeken om niet-chirurgische interventie, vervoerswijze, geslacht, private verzekering, timing van huisartsbezoek, timing van specialistisch consult en lichaammasse-index.
• Onenigheid: Er werd aanzienlijke onenigheid waargenomen over 21 factoren, wat duidt op een gebrek aan consensus over hun voorspellende waarde of beschikbaarheid van gegevens.
• Factoren met hoge relevantie: De factoren die als meest relevant (appropriaat) werden geïdentificeerd, omvatten prehospitalische medicatietoediening met een hoog risico, verzoeken om farmaceutische interventie en chronisch medicijngebruik geïdentificeerd door de STOPP-criteria (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions). Andere robuuste kandidaten waren het aantal chronische medicijnen, nierinsufficiëntie en polyfarmacie met multimorbiditeit.
• Beschikbaarheid van gegevens: De studie benadrukte de variabiliteit in de waargenomen real-time beschikbaarheid en het gemak van het ophalen van gegevens voor specifieke factoren, wat cruciaal is voor de integratie van screeningsinstrumenten in elektronische patiëntendossiers.

Betekenis en Claims
De auteurs positioneren deze studie als een fundamentele stap in plaats van een definitieve validatie. De primaire bijdrage is de generatie van een op consensus gebaseerde set kandidaat-risicofactoren die de ontwikkeling van screeningsinstrumenten kunnen ondersteunen om de farmaceutische zorg op de SEH te prioriteren.

Het artikel beweert dat:

• Instrumentontwikkeling: Deze consensusfactoren kunnen de creatie van screeningsinstrumenten ondersteunen om SEH-apothekers te helpen bij het prioriteren van patiënten voor medicatiebeoordelingen.
• Implementatie haalbaarheid: Door de real-time beschikbaarheid van gegevens en het gemak van retrieval te beoordelen, adresseert de studie de praktische barrières voor de integratie van prioriteringstools in de routinematige SEH-workflows en elektronische patiëntendossiers.
• Toewijzing van middelen: De bevindingen zijn gericht op het faciliteren van de vroegtijdige identificatie van DRP's en een efficiëntere toewijzing van de beperkte farmaceutische middelen.

De auteurs verklaren expliciet dat deze bevindingen moeten worden beschouwd als een basis voor modelontwikkeling en niet als een gevalideerde voorspellingsregel. Zij benadrukken de noodzaak van prospectieve multicenter-validatie om de voorspellende prestaties, de klinische bruikbaarheid en de werkelijke impact op medicatieveiligheid en toewijzing van middelen te evalueren. De studie erkent beperkingen, waaronder mogelijke vermoeidheid door de uitgebreide lijst met factoren, ambiguïteit in de interpretatie van gegevensbeschikbaarheid en de afhankelijkheid van deskundige opinie in plaats van empirische prospectieve gegevens.