What are the key risk factors for drug-related problems in Emergency Departments? A multinational modified Delphi study

Sintesi Tecnica: Principali Fattori di Rischio per Problemi Correlati ai Farmaci nei Dipartimenti di Emergenza

Definizione del Problema
I problemi correlati ai farmaci (DRP, dall'inglese drug-related problems) rappresentano una sfida significativa per la salute pubblica, contribuendo a una sostanziale morbilità e mortalità, con fino al 16,6% dei ricoveri ospedalieri legati ad eventi avversi e circa il 10% specificamente correlato ai farmaci. Nei Dipartimenti di Emergenza (ED), l'identificazione precoce dei pazienti ad alto rischio di DRP è critica per interventi mirati. Tuttavia, i modelli predittivi esistenti spesso si basano su prove di basso livello o utilizzano punti dati che non sono prontamente disponibili nella pratica clinica in tempo reale, limitandone l'utilità. Inoltre, la mancanza di una copertura farmaceutica 24 ore su 24 nella maggior parte degli ED richiede strumenti di prioritizzazione efficienti per allocare efficacemente le limitate risorse farmaceutiche. Attualmente, i clinici si affidano a processi variabili, dipendenti dall'esperienza, per identificare i pazienti che necessitano di una revisione farmacologica, evidenziando la necessità di strumenti di screening strutturati e basati sul consenso.

Metodologia
Questo studio ha impiegato un metodo Delphi modificato multinazionale e multidisciplinare, specificamente il metodo RAND/UCLA Appropriateness Method, per stabilire il consenso tra gli esperti. Il panel era composto da 51 professionisti sanitari, tra cui farmacisti ospedalieri, medici, infermieri e assistenti sociali, provenienti principalmente dalla Spagna, con ulteriore rappresentanza da Australia e Stati Uniti.

Lo studio si è articolato nelle seguenti fasi:

1. Consultazione Aperta: Un elenco iniziale di 33 fattori di rischio per i DRP, derivati dalla letteratura e dall'esperienza degli esperti, è stato presentato ai partecipanti. Durante questa fase, il panel ha aggiunto 22 nuovi fattori, ne ha modificato 1 ed escluso 2, risultando in un elenco finale di 53 fattori categorizzati in situazione clinica, caratteristiche del paziente e caratteristiche del trattamento cronico.
2. Round Delphi: Sono stati condotti due round iterativi di valutazione strutturata. I partecipanti hanno valutato ogni fattore su tre dimensioni utilizzando una scala Likert a 10 punti o una risposta binaria:
   • Rilevanza/Evidenza Scientifica (1 = molto bassa, 10 = molto alta).
   • Disponibilità dei dati in tempo reale (Sì/No).
   • Facilità di recupero dei dati nella pratica clinica (1 = molto difficile, 10 = molto facile).
3. Analisi del Consenso: Il consenso è stato determinato utilizzando i criteri RAND/UCLA, confrontando l'Interpercentile Range (IPR) con l'IPR corretto per la simmetria (IPRAS). I fattori sono stati classificati come "Appropriati" (mediana >6), "Incertezza" (mediana 4–6) o "Inappropriati" (mediana <4). Il disaccordo è stato definito come un IPR superiore all'IPRAS.

Risultati Chiave
A seguito della consultazione aperta e dei due round Delphi (con tassi di partecipazione dell'84% nel Round 1 e del 78% nel Round 2), lo studio ha prodotto i seguenti risultati riguardanti i 53 fattori valutati:

• Classificazione: Solo un fattore, lo "stato occupazionale", è stato classificato come inappropriato (mediana di 3). Sette fattori sono stati classificati come incerti, tra cui richieste di intervento non chirurgico, modalità di trasporto, genere, assicurazione privata, tempistica della visita di medicina generale, tempistica della consulenza specialistica e indice di massa corporea.
• Disaccordo: È stato osservato un disaccordo significativo riguardo a 21 fattori, indicando una mancanza di consenso sul loro valore predittivo o sulla disponibilità dei dati.
• Fattori ad Alta Rilevanza: I fattori identificati come più rilevanti (appropriati) includevano l'amministrazione preospedaliera di farmaci ad alto rischio, le richieste di intervento del farmacista e l'uso cronico di farmaci identificato dai criteri STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions). Altri candidati robusti includevano il numero di farmaci cronici, l'insufficienza renale e la polifarmacia con multimorbilità.
• Disponibilità dei Dati: Lo studio ha evidenziato la variabilità nella percezione della disponibilità in tempo reale e della facilità di recupero dei dati per specifici fattori, il che è cruciale per l'integrazione degli strumenti di screening nelle cartelle cliniche elettroniche.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori pongono questo studio come un passo fondamentale piuttosto che come una validazione definitiva. Il contributo primario è la generazione di un insieme di fattori di rischio candidati derivati dal consenso che possono informare lo sviluppo di strumenti di screening per dare priorità all'assistenza farmaceutica negli ED.

L'articolo afferma che:

• Sviluppo di Strumenti: Questi fattori di consenso possono supportare la creazione di strumenti di screening per aiutare i farmacisti dei dipartimenti di emergenza a dare priorità ai pazienti per le revisioni farmacologiche.
• Fattibilità dell'Implementazione: Valutando la disponibilità dei dati in tempo reale e la facilità di recupero, lo studio affronta le barriere pratiche all'integrazione degli strumenti di prioritizzazione nei flussi di lavoro ordinari degli ED e nelle cartelle cliniche elettroniche.
• Allocazione delle Risorse: I risultati mirano a facilitare l'identificazione precoce dei DRP e un'allocazione più efficiente delle limitate risorse farmaceutiche.

Gli autori dichiarano esplicitamente che questi risultati devono essere considerati come una base per lo sviluppo di modelli piuttosto che come una regola di predizione validata. Essi sottolineano la necessità di una validazione prospettica multicentrica per valutare la performance predittiva, l'utilità clinica e l'impatto effettivo sulla sicurezza dei farmaci e sull'allocazione delle risorse. Lo studio riconosce i limiti, inclusa la potenziale fatica derivante dall'elenco ampliato dei fattori, l'ambiguità nell'interpretazione della disponibilità dei dati e la dipendenza dal parere degli esperti piuttosto che da dati empirici prospettici.