Ambulatory Care-Sensitive Hospitalizations Among Adults and Older Adults Analyzed by Diagnosis-Related Groups

Technisches Resümee: Ambulant pflegebedürftige Krankenhauseinweisungen bei Erwachsenen und älteren Erwachsenen analysiert nach Diagnosebezogenen Gruppen (DRG)

Problemstellung
Die Studie befasst sich mit der wachsenden Belastung durch Krankenhauseinweisungen aufgrund ambulant pflegebedürftiger Zustände (Ambulatory Care-Sensitive Conditions, ACSCs) innerhalb des brasilianischen einheitlichen Gesundheitssystems (SUS). ACSCs werden definiert als Krankenhausaufenthalte, die durch eine rechtzeitige und effektive primäre Gesundheitsversorgung (PHC) potenziell hätten verhindert werden können. Da Brasilien einen schnellen demografischen Wandel und eine alternde Bevölkerung durchläuft, steigt die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen, insbesondere für chronische nicht übertragbare Krankheiten (NCDs). Obwohl die PHC als bevorzugter Zugangspunkt und Koordinator der Versorgung in Brasilien dient, bleiben die Krankenhauseinweisungen für Zustände wie Herzinsuffizienz, Hypertonie und zerebrovaskuläre Erkrankungen hoch. Diese Einweisungen deuten auf potenzielle Schwächen in der longitudinalen Nachsorge, dem klinischen Management und der Koordinierung der Versorgung hin, was zu vermeidbaren Gesundheitskosten und einer Ressourcenbelastung führt. Während ACSCs als Indikatoren für die Qualität der PHC anerkannt sind, besteht eine Lücke im Verständnis dieser Krankenhauseinweisungen spezifisch durch die Linse des Systems der Diagnosebezogenen Gruppen (DRG), welches die klinische Komplexität mit der Ressourcennutzung und den Kosten verknüpft.

Methodik
Diese epidemiologische Studie analysierte Sekundärdaten von 916.676 Krankenhauseinweisungen unter Beteiligung von Erwachsenen und älteren Erwachsenen (im Alter von 18 Jahren und älter) in allen fünf Regionen Brasiliens zwischen 2018 und 2024. Die Analyse nutzte das DRG-System, das Patienten basierend auf klinischen Merkmalen und Ressourcenanforderungen klassifiziert.

• Datenquelle: Anonymisierte Daten aus der institutionellen DRG-Datenbank teilnehmender Krankenhäuser.
• Einschlusskriterien: Einweisungen, die innerhalb des DRG-Systems mit Entlassungsdaten zwischen 2018 und 2024 klassifiziert wurden. Datensätze mit unvollständigen Informationen wurden ausgeschlossen.
• Analysierte Variablen:
  • Soiodemografisch: Alter, Geschlecht, Altersgruppe.
  • Klinisch/Gesundheitswesen: DRG-Krankheitsgruppe, DRG-Klassifizierung (medizinisch vs. chirurgisch), Dauer des Krankenhausaufenthalts, Anzahl der Prozeduren, Anzahl der sekundären ICD-10-Diagnosen, klinische Schweregrad und Krankenhausergebnis (Überleben/Tod).
• Klassifizierung: Die Einweisungen wurden gemäß der brasilianischen Liste der Krankenhauseinweisungen für ACSCs (Ministerielle Verordnung Nr. 221/2008) kategorisiert, wobei sie in 19 Diagnosegruppen (z. B. Anämie, Angina Pectoris, Asthma, Diabetes, Hypertonie, Herzinsuffizienz, bakterielle Pneumonie) unterteilt wurden.
• Statistische Analyse: Durchführung mittels der R-Software. Deskriptive Statistiken wurden verwendet, um Verteilungen zusammenzufassen, wobei kategoriale Variablen als Häufigkeiten und kontinuierliche Variablen als Mittelwerte und Standardabweichungen dargestellt wurden.
• Ethische Erwägungen: Die Studie wurde von der Ethikkommission genehmigt (CAAE: 09709118.0.0000.5149) mit einem Verzicht auf die informierte Einwilligung aufgrund der retrospektiven Natur der Datenerhebung aus Krankenakten.

Wesentliche Ergebnisse

• Leitende Ursachen für Aufnahmen: Nicht übertragbare Krankheiten machten den größten Anteil der Einweisungen aus. Zerebrovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie und Herzinsuffizienz waren über alle Altersgruppen und über den gesamten Untersuchungszeitraum hinweg konsistent die führenden Ursachen für Krankenhauseinweisungen.
• Geschlechts- und Altersunterschiede:
  • Frauen hatten höhere Anteile an Einweisungen aufgrund von Nieren- und Harnwegsinfektionen.
  • Männer zeigten höhere Anteile an Einweisungen aufgrund von Angina Pectoris (insbesondere im Alter von 45–74 Jahren) und Haut-/Weichteilinfektionen.
  • Einweisungen aufgrund von Asthma, Beckenentzündungen, impfpräventablen Krankheiten und schwangerschaftsbedingten Zuständen gingen im Untersuchungszeitraum zurück.
• Klinische Komplexität und Ressourcennutzung:
  • Lungenerkrankungen und bakterielle Pneumonie waren für beide Geschlechter mit der höchsten mittleren Anzahl an sekundären ICD-10-Diagnosen assoziiert, was auf eine größere klinische Komplexität hindeutet.
  • Männer hatten im Allgemeinen eine höhere mittlere Anzahl an Prozeduren als Frauen, mit Ausnahme von Mangelernährung, zerebrovaskulären Erkrankungen und infektiöser Gastroenteritis.
  • Gastrointestinale Ulzera zeigten die höchste mittlere Anzahl an Prozeduren für beide Geschlechter.
• Aufenthaltsdauer (LOS):
  • Männer hatten im Allgemeinen längere durchschnittliche Aufenthalte als Frauen in den meisten Krankheitsgruppen.
  • Die längste mittlere LOS bei Männern wurde bei Zuständen im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett beobachtet (17,54 Tage), eine Kategorie, die auch kongenitale Störungen umfasst.
  • Bei Frauen war die längste mittlere LOS bei impfpräventablen Krankheiten und anderen ACSCs (13,87 Tage) zu verzeichnen.
• Mortalität und Komplikationen:
  • Bakterielle Pneumonie und Mangelernährung waren für beide Geschlechter mit den höchsten In-Hospital-Mortalitätsraten assoziiert.
  • Die niedrigsten Mortalitätsraten wurden bei Männern mit Angina Pectoris (0,77 %) und bei Frauen mit schwangerschaftsbedingten Zuständen (0,01 %) gefunden.
  • Schwere krankenhausassoziierte Infektionen waren bei Männern am höchsten bei schwangerschaftsbedingten Zuständen (8,33 %) und Mangelernährung (6,99 %); bei Frauen waren sie am höchsten bei zerebrovaskulären Erkrankungen (4,85 %) und Herzinsuffizienz (4,78 %).
• Chirurgische vs. Medizinische DRGs: Männer hatten in fast allen Krankheitsgruppen einen höheren Anteil an chirurgischen DRGs. Der größte Geschlechtsunterschied wurde bei Diabetes mellitus beobachtet (25,07 % chirurgisch bei Männern gegenüber 14,61 % bei Frauen).

Wesentliche Beiträge
Die Arbeit charakterisiert die Landschaft der ACSC-Krankenhauseinweisungen in Brasilien unter Verwendung von DRG-Daten und bietet eine detaillierte Sicht darauf, wie diese Einweisungen nach Krankheit, Geschlecht und Alter variieren. Sie unterstreicht die Nützlichkeit von ACSCs als strategischer Indikator zur Bewertung der Leistungsfähigkeit der primären Gesundheitsversorgung. Durch die Verknüpfung spezifischer Krankheitsgruppen mit Kennzahlen der Ressourcennutzung (LOS, Prozeduren, Sekundärdiagnosen) hebt die Studie die klinische Komplexität und die wirtschaftliche Belastung hervor, die mit vermeidbaren Aufnahmen verbunden sind. Sie identifiziert insbesondere zerebrovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie und Herzinsuffizienz als kritische Bereiche, in denen Interventionen der PHC signifikante Reduktionen der Krankenhauseinweisungsraten bewirken könnten.

Bedeutung und Behauptungen
Die Autoren behaupten, dass die Ergebnisse die zentrale Rolle der primären Gesundheitsversorgung bei der Reduzierung vermeidbarer Krankenhauseinweisungen und der Kontrolle der Gesundheitskosten unterstreichen. Die hohe Häufigkeit von ACSC-Einweisungen, insbesondere bei chronischen NCDs, deutet auf Schwächen in der longitudinalen Nachsorge und der Koordinierung der Versorgung innerhalb des aktuellen Gesundheitsnetzwerks hin. Die Studie postuliert:

1. Indikatorwert: ACSC-Krankenhauseinweisungen dienen als indirekte Marker für die Kapazität der PHC, eine umfassende, kontinuierliche und koordinierte Versorgung zu gewährleisten.
2. Politische Implikation: Die kontinuierliche Überwachung dieser Indikatoren kann die Implementierung von Strategien zur Reduzierung von Einweisungen, zur Optimierung des Krankenhausbettenmanagements und zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems unterstützen.
3. Ökonomische Auswirkungen: Verlängerte Krankenhausaufenthalte und komplexe Zustände im Zusammenhang mit ACSCs stellen eine erhebliche wirtschaftliche Belastung dar, insbesondere im Kontext der strukturellen Unterfinanzierung des SUS.
4. Gezielte Maßnahmen: Die beobachteten Variationen nach Geschlecht und Alter weisen auf die Notwendigkeit gezielter PHC-Strategien für Hochrisikopopulationen hin.

Das Papier kommt zu dem Schluss, dass die Stärkung der PHC essenziell ist, um eine koordinierte Versorgung zu gewährleisten und vermeidbare Krankenhauseinweisungen zu reduzieren, wodurch das Recht auf Gesundheit als grundlegendes soziales Recht gewahrt wird. Es räumt Einschränkungen ein, indem es feststellt, dass die Stichprobe auf Krankenhäuser beschränkt ist, die das DRG-System verwenden, und auf Sekundärdaten basiert, die einer Untererfassung unterliegen, hält jedoch fest, dass die Ergebnisse wertvolle Erkenntnisse für Gesundheitsmanager bieten, um präventive Maßnahmen und die kontinuierliche Nachsorge zu stärken.