Ambulatory Care-Sensitive Hospitalizations Among Adults and Older Adults Analyzed by Diagnosis-Related Groups

Résumé Technique : Analyse des hospitalisations liées aux soins ambulatoires chez les adultes et les personnes âgées par groupes de diagnostic liés aux DRG

Énoncé du problème
L'étude traite du fardeau croissant des hospitalisations pour des conditions de soins ambulatoires sensibles (ACSC) au sein du Système Unifié de Santé (SUS) du Brésil. Les ACSC sont définies comme des admissions hospitalières qui pourraient potentiellement être évitées grâce à des soins de santé primaires (CSP) opportuns et efficaces. Le Brésil étant en proie à une transition démographique rapide et un vieillissement de la population, la demande de services de santé augmente, particulièrement pour les maladies non transmissibles (MNT) chroniques. Bien que les CSP constituent le point d'entrée privilégié et le coordinateur des soins au Brésil, les admissions hospitalières pour des conditions telles que l'insuffisance cardiaque, l'hypertension et les maladies cérébrovasculaires restent élevées. Ces admissions indiquent des faiblesses potentielles dans le suivi longitudinal, la gestion clinique et la coordination des soins, entraînant des coûts de santé évitables et une pression sur les ressources. Bien que les ACSC soient reconnues comme des indicateurs de la qualité des CSP, il existe une lacune dans la compréhension de ces hospitalisations spécifiquement à travers le prisme du système de groupes de diagnostic liés aux DRG (Diagnosis-Related Groups), qui lie la complexité clinique à l'utilisation des ressources et aux coûts.

Méthodologie
Cette étude épidémiologique a analysé des données secondaires provenant de 916 676 admissions hospitalières impliquant des adultes et des personnes âgées (âgées de 18 ans et plus) dans les cinq régions du Brésil entre 2018 et 2024. L'analyse a utilisé le système DRG, qui classifie les patients en fonction des caractéristiques cliniques et des besoins en ressources.

• Source de données : Données anonymisées de la base de données institutionnelle DRG des hôpitaux participants.
• Critères d'inclusion : Admissions classées dans le système DRG avec des dates de sortie comprises entre 2018 et 2024. Les dossiers comportant des informations incomplètes ont été exclus.
• Variables analysées :
  • Sociodémographiques : Âge, sexe, groupe d'âge.
  • Cliniques/Soins de santé : Groupe de maladie DRG, classification DRG (médicale vs chirurgicale), durée du séjour hospitalier, nombre de procédures, nombre de diagnostics secondaires CIM-10, sévérité clinique et issue hospitalière (survie/décès).
• Classification : Les admissions ont été catégorisées selon la Liste Brésilienne des Hospitalisations pour ACSC (Ordonnance du Ministère de la Santé n° 221/2008), regroupées en 19 catégories diagnostiques (ex. : anémie, angine de poitrine, asthme, diabète, hypertension, insuffisance cardiaque, pneumonie bactérienne).
• Analyse statistique : Réalisée à l'aide du logiciel R. Des statistiques descriptives ont été utilisées pour résumer les distributions, les variables catégorielles étant présentées sous forme de fréquences et les variables continues sous forme de moyennes et d'écarts-types.
• Considérations éthiques : L'étude a été approuvée par le Comité d'Éthique de la Recherche (CAAE : 0 970 911 8.0.0000.5.149) avec une dérogation au consentement éclairé en raison de la nature rétrospective de la collecte de données à partir des dossiers médicaux.

Résultats clés

• Principales causes d'admission : Les maladies non transmissibles ont représenté la plus grande proportion d'admissions. Les maladies cérébrovasculaires, l'hypertension et l'insuffiance cardiaque ont été systématiquement les principales causes d'hospitalisation pour tous les groupes d'âge et tout au long de la période d'étude.
• Différences de sexe et d'âge :
  • Les femmes présentaient des proportions plus élevées d'admissions pour les infections rénales et des voies urinaires.
  • Les hommes présentaient des proportions plus élevées d'admissions pour l'angine de poitrine (particulièrement entre 45 et 74 ans) et les infections cutanées et des tissus mous.
  • Les admissions pour l'asthme, les maladies inflammatoires pelviennes, les maladies évitables par la vaccination et les conditions liées à la grossesse ont diminué au cours de la période d'étude.
• Complexité clinique et utilisation des ressources :
  • Les maladies pulmonaires et la pneumonie bactérienne étaient associées aux nombres moyens de diagnostics secondaires CIM-10 les plus élevés pour les deux sexes, indiquant une plus grande complexité clinique.
  • Les hommes avaient généralement un nombre moyen de procédures plus élevé que les femmes, sauf pour les carences nutritionnelles, les maladies cérébrovasculaires et les gastro-entérites infectieuses.
  • Les ulcères gastro-intestinaux présentaient le nombre moyen de procédures le plus élevé pour les deux sexes.
• Durée de séjour (LOS) :
  • Les hommes ont généralement eu des séjours moyens plus longs que les femmes dans la plupart des groupes de maladies.
  • La durée de séjour moyenne la plus longue pour les hommes a été observée dans les conditions liées à la grossesse, à l'accouchement et au post-partum (17,54 jours), une catégorie incluant les troubles congénitaux.
  • Pour les femmes, la durée de séjour moyenne la plus longue était pour les maladies évitables par la vaccination et autres ACSC (13,87 jours).
• Mortalité et complications :
  • La pneumonie bactérienne et les carences nutritionnelles étaient associées aux taux de mortalité intra-hospitalière les plus élevés pour les deux sexes.
  • Les taux de mortalité les plus bas ont été trouvés chez les hommes admis pour l'angine de poitrine (0,77 %) et chez les femmes pour les conditions liées à la grossesse (0,01 %).
  • Les infections graves associées aux soins étaient les plus élevées chez les hommes pour les conditions liées à la grossesse (8,33 %) et les carences nutritionnelles (6,99 %) ; chez les femmes, elles étaient les plus élevées pour les maladies cérébrovasculaires (4,85 %) et l'insuffisance cardiaque (4,78 %).
• DRG Chirurgicaux vs Médicaux : Les hommes présentaient une proportion plus élevée de DRG chirurgicaux dans presque tous les groupes de maladies. La plus grande différence entre les sexes a été observée dans le diabète sucré (25,07 % de chirurgicaux pour les hommes contre 14,61 % pour les femmes).

Principales contributions
L'article caractérise le paysage des hospitalisations pour ACSC au Brésil en utilisant les données DRG, offrant une vue granulaire de la manière dont ces admissions varient selon le groupe de maladie, le sexe et l'âge. Il renforce l'utilité des ACSC comme indicateur stratégique pour évaluer la performance des soins de santé primaires. En liant des groupes de maladies spécifiques aux mesures d'utilisation des ressources (durée de séjour, procédures, diagnostics secondaires), l'étude met en évidence la complexité clinique et le fardeau économique associés aux admissions évitables. Elle identifie spécifiquement les maladies cérébrovasculaires, l'hypertension et l'insuffisance cardiaque comme des domaines critiques où les interventions des CSP pourraient engendrer des réductions significatives des taux d'hospitalisation.

Signification et affirmations
Les auteurs affirment que les résultats soulignent le rôle pivot des soins de santé primaires pour réduire les hospitalisations évitables et contrôler les coûts de santé. La fréquence élevée des admissions pour ACSC, particulièrement pour les MNT chroniques, suggère des faiblesses dans le suivi longitudinal et la coordination des soins au sein du réseau de santé actuel. L'étude pose que :

1. Valeur d'indicateur : Les hospitalisations pour ACSC servent de marqueurs indirects de la capacité des CSP à fournir des soins complets, continus et coordonnés.
2. Implication politique : Le suivi continu de ces indicateurs peut soutenir la mise en œuvre de stratégies pour réduire les admissions, optimiser la gestion des lits d'hôpitaux et améliorer la performance du système de santé.
3. Impact économique : Les séjours hospitaliers prolongés et les conditions complexes associés aux ACSC imposent un fardeau économique substantiel, particulièrement dans le contexte d'un sous-financement structurel du SUS.
4. Action ciblée : Les variations observées par sexe et par âge indiquent un besoin de stratégies de CSP ciblées pour les populations à haut risque.

L'article conclut que le renforcement des CSP est essentiel pour assurer des soins coordonnés et réduire les hospitalisations évitables, défendant ainsi la santé comme un droit social fondamental. Il reconnaît les limites, notant que l'échantillon est restreint aux hôpitaux utilisant le système DRG et repose sur des données secondaires sujettes à une sous-déclaration, mais maintient que les conclusions offrent des informations précieuses pour les gestionnaires de santé afin de renforcer les actions préventives et le suivi continu.