Ambulatory Care-Sensitive Hospitalizations Among Adults and Older Adults Analyzed by Diagnosis-Related Groups

Resumo Técnico: Internações por Condições Sensíveis à Atenção Ambulatorial em Adultos e Idosos Analisadas por Grupos Relacionados a Diagnósticos (DRG)

Problema
O estudo aborda a crescente carga de hospitalizações por condições sensíveis à atenção ambulatorial (CSAs) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. As CSAs são definidas como internações que poderiam ser potencialmente evitadas por meio de uma atenção primária à saúde (APS) oportuna e eficaz. Com o Brasil passando por uma rápida transição demográfica e envelhecimento populacional, a demanda por serviços de saúde está aumentando, particularmente para doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs). Embora a APS sirva como o ponto de entrada preferencial e coordenador do cuidado no Brasil, as internações por condições como insuficiência cardíaca, hipertensão e doenças cerebrovasculares permanecem elevadas. Essas internações indicam potenciais fragilidades no acompanhamento longitudinal, na gestão clínica e na coordenação do cuidado, levando a custos de saúde evitáveis e sobrecarga de recursos. Embora as CSAs sejam reconhecidas como indicadores da qualidade da APS, há uma lacuna na compreensão dessas hospitalizações especificamente através da ótica do sistema de Grupos Relacionados a Diagnósticos (DRG), que vincula a complexidade clínica à utilização de recursos e custos.

Metodologia
Este estudo epidemiológico analisou dados secundários de 916.676 internações envolvendo adultos e idosos (com 18 anos ou mais) em todas as cinco regiões do Brasil entre 2018 e 2024. A análise utilizou o sistema DRG, que classifica os pacientes com base em características clínicas e requisitos de recursos.

• Fonte de Dados: Dados anonimizados do banco de dados institucional de DRG de hospitais participantes.
• Critérios de Inclusão: Internações classificadas dentro do sistema DRG com datas de alta entre 2 de 2018 e 2024. Registros com informações incompletas foram excluídos.
• Variáveis Analisadas:
  • Sociodemográficas: Idade, sexo, faixa etária.
  • Clínicas/Assistenciais: Grupo de doença DRG, classificação DRG (médica vs. cirúrgica), tempo de permanência hospitalar, número de procedimentos, número de diagnósticos secundários CID-10, gravidade clínica e desfecho hospitalar (sobrevida/óbito).
• Classificação: As internações foram categorizadas de acordo com a Lista Brasileira de Hospitalizações por CSAs (Portaria MS nº 221/2008), agrupando-as em 19 categorias diagnósticas (ex: anemia, angina, asma, diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca, pneumonia bacteriana).
• Análise Estatística: Realizada utilizando o software R. Estatísticas descritivas foram usadas para resumir distribuições, com variáveis categóricas apresentadas como frequências e variáveis contínuas como médias e desvios padrão.
• Considerações Éticas: O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 09709118.0.0000.5149) com dispensa de consentimento livre e esclarecido devido à natureza retrospectiva da coleta de dados de prontuários médicos.

Principais Resultados

• Principais Causas de Internação: Doenças não transmissíveis representaram a maior proporção de internações. Doenças cerebrovasculares, hipertensão e insuficiência cardíaca foram consistentemente as principais causas de hospitalização em todas as faixas etárias e ao longo do período de estudo.
• Diferenças de Sexo e Idade:
  • Mulheres apresentaram proporções mais altas de internações por infecções renais e do trato urinário.
  • Homens apresentaram proporções mais altas de internações por angina (particularmente nas idades de 45–74 anos) e infecções de pele e tecidos moles.
  • As internações por asma, doenças pélvicas inflamatórias, doenças evitáveis por vacinação e condições relacionadas à gravidez declinaram ao longo do período de estudo.
• Complexidade Clínica e Uso de Recursos:
  • Doenças pulmonares e pneumonia bacteriana foram associadas aos maiores números médios de diagnósticos secundários CID-10 para ambos os sexos, indicando maior complexidade clínica.
  • Homens geralmente tiveram um número médio de procedimentos maior que as mulheres, exceto para deficiências nutricionais, doenças cerebrovasculares e gastroenterite infecciosa.
  • Úlceras gastrointestinais apresentaram o maior número médio de procedimentos para ambos os sexos.
• Tempo de Permanência (LOS):
  • Homens geralmente tiveram permanências médias mais longas do que as mulheres na maioria dos grupos de doenças.
  • O maior tempo médio de permanência para homens foi observado em condições relacionadas à gravidez, parto e puerpério (17,54 dias), uma categoria que inclui distúrbios congênitos.
  • Para as mulheres, o maior tempo médio de permanência foi para doenças evitáveis por vacinação e outras CSAs (13,87 dias).
• Mortalidade e Complicações:
  • Pneumonia bacteriana e deficiências nutricionais foram associadas às maiores taxas de mortalidade intra-hospitalar para ambos os sexos.
  • As menores taxas de mortalidade foram encontradas em homens internados por angina (0,77%) e mulheres por condições relacionadas à gravidez (0,01%).
  • As infecções graves associadas à assistência foram mais altas em homens para condições relacionadas à gravidez (8,33%) e deficiências nutricionais (6,99%); em mulheres, foram mais altas para doenças cerebrovasculares (4,85%) e insuficiência cardíaca (4,78%).
• DRGs Médicos vs. Cirúrgicos: Homens tiveram uma proporção maior de DRGs cirúrgicos em quase todos os grupos de doenças. A maior diferença entre sexos foi observada no diabetes mellitus (25,07% cirúrgico para homens vs. 14,61% para mulheres).

Principais Contribuições
O artigo caracteriza o cenário das hospitalizações por CSA no Brasil utilizando dados de DRG, fornecendo uma visão granular de como essas internações variam por grupo de doença, sexo e idade. Ele reforça a utilidade das CSAs como um indicador estratégico para avaliar o desempenho da Atenção Primária à Saúde. Ao vincular grupos de doenças específicos às métricas de utilização de recursos (tempo de permanência, procedimentos, diagnósticos secundários), o estudo destaca a complexidade clínica e o ônus econômico associados às internações evitáveis. Ele identifica especificamente as doenças cerebrovasculares, a hipertensão e a insuficiência cardíaca como áreas críticas onde as intervenções da APS poderiam gerar reduções significativas nas taxas de hospitalização.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que os achados ressaltam o papel fundamental da Atenção Primária à Saúde na redução de hospitalizações evitáveis e no controle dos custos de saúde. A alta frequência de internações por CSA, particularmente para DCNTs crônicas, sugere fragilidades no acompanhamento longitudinal e na coordenação do cuidado dentro da rede de saúde atual. O estudo postula que:

1. Valor de Indicador: As hospitalizações por CSA servem como marcadores indiretos da capacidade da APS de fornecer cuidado abrangente, contínuo e coordenado.
2. Implicação de Política: O monitoramento contínuo desses indicadores pode apoiar a implementação de estratégias para reduzir internações, otimizar a gestão de leitos hospitalares e melhorar o desempenho do sistema de saúde.
3. Impacto Econômico: Longas permanências hospitalares e condições complexas associadas às CSAs impõem um ônus econômico substancial, particularmente no contexto do subfinanciamento estrutural do SUS.
4. Ação Direcionada: As variações observadas por sexo e idade indicam a necessidade de estratégias de APS direcionadas para populações de alto risco.

O artigo conclui que o fortalecimento da APS é essencial para garantir o cuidado coordenado e reduzir as hospitalizações evitáveis, defendendo assim a saúde como um direito social fundamental. Ele reconhece limitações, observando que a amostra é restrita a hospitais que utilizam o sistema DRG e depende de dados secundários sujeitos a subnotificação, mas mantém que os achados oferecem insights valiosos para gestores de saúde fortalecerem as ações preventivas e o acompanhamento contínuo.