Persistent Hiccups After Diaphragmatic Plication Despite Previous Phrenic Nerve Sacrifice

El cuerpo humano posee un reflejo notable, aunque a veces irritante, conocido como el hipo. Es una contracción repentina e involuntaria del diafragma, el gran músculo que se asienta debajo de los pulmones y actúa como el motor principal de la respiración. Cuando este músculo sufre un espasmo, las cuerdas vocales se cierran bruscamente, creando el sonido familiar. Aunque la mayoría de los hipos desaparecen por sí solos, una versión persistente puede convertirse en una crisis médica, interrumpiendo el sueño, impidiendo que las personas coman y agotando el cuerpo. Los científicos entienden que este reflejo depende de un bucle de comunicación complejo, un circuito que envía señales desde el pecho y el abdomen hacia el tronco encefálico y de regreso. Este bucle involucra varios nervios diferentes, incluyendo el nervio frénico, que controla directamente el movimiento del diafragma. Usualmente, si el nervio que le dice al diafragma que se mueva es cortado o removido, el músculo debería dejar de funcionar por completo y el reflejo no debería tener forma de activarse. Esta suposición ha guiado decisiones quirúrgicas durante décadas, particularmente en casos donde el nervio frénico debe ser sacrificado para remover un tumor.

Un equipo de cirujanos e investigadores del Hospital Regional Universitario de Nancy, en Francia, desafió recientemente esta suposición con un único y inusual caso. Trataron a un hombre de 53 años que se había sometido a una cirugía mayor para remover un timoma, un tipo de tumor ubicado en el pecho. Durante esa operación inicial, los cirujanos tuvieron que cortar intencionalmente el nervio frénico izquierdo para asegurar que el cáncer fuera eliminado por completo. Un año después, el paciente desarrolló una dificultad respiratoria severa debido a que su diafragma izquierdo se había paralizado y ya no le ayudaba a respirar. Para solucionar esto, el equipo médico realizó un procedimiento robótico llamado plicatura diafragmática. Esta cirugía consiste en plegar y coser el músculo paralizado con fuerza para evitar que flote laxamente y para mejorar la capacidad respiratoria del paciente. La operación fue exitosa en mejorar su función pulmonar, pero inmediatamente desencadenó un nuevo problema: el paciente comenzó a sufrir de hipo persistente y severo que interfería con su sueño y su capacidad de comer.

La situación presentó un rompecabezas médico. Debido a que el nervio frénico de ese lado había sido cortado un año antes, se suponía que el diafragma estaba completamente desconectado de las señales de control del cerebro. Teóricamente, sin ese nervio, el músculo debería estar silencioso y el reflejo del hipo debería ser imposible de activar. Sin embargo, los hipos eran innegables. El equipo médico buscó otras causas, como problemas estomacales o desequilibrios metabólicos, pero no encontró ninguno. Sospecharon que la cirugía misma, que involucró el estiramiento y la costura del diafragma, había activado un conjunto diferente de nervios sensoriales que aún estaban intactos. Estas vías alternativas, que quizás corren a través de la pared torácica o los tejidos circundantes, parecían estar enviando señales al cerebro que eran interpretadas como una necesidad de hipar, incluso cuando el nervio motor principal había desaparecido.

Tratar al paciente fue complicado por su condición subyacente, la miastenia gravis, una enfermedad que debilita los músculos y dificulta la respiración. El medicamento estándar para el hipo persistente, un fármaco llamado baclofeno, fue descartado porque relaja los músculos y podría haber causado que su respiración fallara. En su lugar, los doctores probaron un enfoque diferente utilizando una dosis baja de gabapentina, un fármaco típicamente utilizado para el dolor nervioso. En cuatro días, los hipos cesaron por completo. El paciente regresó a su vida normal sin que empeorara su respiración o su enfermedad muscular subyacente. En un seguimiento seis semanas después, los hipos no habían regresado.

Este caso sugiere que cortar el nervio frénico no necesariamente silencia todo el reflejo del hipo. Indica que otros nervios sensoriales en el pecho pueden detectar irritación o movimiento y activar el reflejo, incluso cuando el controlador motor principal se ha ido. Los investigadores proponen que el acto mecánico de tensar el diafragma durante la cirugía pudo haber estimulado estas vías alternativas. Aunque esto se basa en un solo paciente, sirve como un recordatorio de que los circuitos de los reflejos del cuerpo son más complejos y redundantes de lo que se pensaba anteriormente. Para los cirujanos, el hallazgo implica que incluso después de remover un nervio frénico, los pacientes pueden experimentar hipo si el diafragma es manipulado posteriormente. Para el paciente, ofreció un camino hacia el alivio a través de una medicación cuidadosamente elegida que respetaba su frágil sistema respiratorio, demostiendo que incluso en ausencia del nervio primario, los reflejos del cuerpo pueden encontrar una forma de hablar, y la medicina puede encontrar una forma de escuchar.