Persistent Hiccups After Diaphragmatic Plication Despite Previous Phrenic Nerve Sacrifice

Het menselijk lichaam bezit een opmerkelijke, zij het soms irritante, reflex die bekend staat als de hik. Het is een plotselinge, onvrijwillige contractie van het diafragma, de grote spier die zich onder de longen bevindt en fungeert als de primaire motor voor de ademhaling. Wanneer deze spier spasmeert, sluiten de stembanden zich abrupt, wat het bekende geluid veroorzaakt. Hoewel de meeste hikjes vanzelf verdwijnen, kan een aanhoudende versie een medische crisis worden, die de slaap verstoort, mensen verhindert te eten en het lichaam uitput. Wetenschappers begrijpen dat deze reflex rust op een complexe communicatielus, een circuit dat signalen van de borstkas en de buik naar de hersenstam en weer terug stuurt. Deze lus omvat verschillende verschillende zenuwen, waaronder de nervus phrenicus, die de beweging van het diafragma direct aanstuurt. Normaal gesproken, als de zenuw die het diafragma opdracht geeft te bewegen wordt doorgesneden of verwijderd, zou de spier volledig moeten stoppen met werken en zou de reflex geen manier hebben om getriggerd te worden. Deze aanname heeft decennialang chirurgische beslissingen gestuurd, met name in gevallen waarin de nervus phrenicus moet worden opgeofferd om een tumor te verwijderen.

Een team van chirurgen en onderzoekers aan de University Regional Hospital of Nancy in Frankrijk daagde deze aanname onlangs uit met één ongewone casus. Zij behandelden een 53-jarige man die een grote operatie had ondergaan om een thymoom te verwijderen, een type tumor gelegen in de borstkas. Tijdens die initiële operatie moesten de chirurgen de linker nervus phrenicus opzettelijk doorsnijden om ervoor te zorgen dat de kanker volledig werd verwijderd. Een jaar later kreeg de patiënt last van ernstige kortademigheid omdat zijn linker diafragma verlamd was geraakt en niet langer hielp bij zijn ademhaling. Om dit te verhelpen, voerde het medische team een robotische procedure uit genaamd diaphragmatische plicatie. Deze operatie houdt in dat de verlamde spier wordt gevouwen en dichtgenaaid om te voorkomen dat deze losjes klappert en om de ademhalingscapaciteit van de patiënt te verbeteren. De operatie was succesvol in het verbeteren van zijn longfunctie, maar het veroorzaakte onmiddellijk een nieuw probleem: de patiënt begon te lijden aan onophoudelijke, hevige hikjes die zijn slaap en vermogen om te eten verstoorden.

De situatie vormde een medisch raadsel. Omdat de nervus phrenicus aan die zijde een jaar eerder was doorgeknipt, had het diafragma volledig losgekoppeld moeten zijn van de aansturing door de hersenen. Theoretisch, zonder die zenuw, zou de spier stil moeten zijn, en zou de hikreflex onmogelijk getriggerd kunnen worden. Het medische team zocht naar andere oorzaken, zoals maagproblemen of metabole disbalansen, maar vond niets. Ze vermoedden dat de operatie zelf, die het rekken en aan het hechten van het diafragma inhield, een andere set sensorische zenuwen had geactiveerd die nog intact waren. Deze alternatieve paden, die wellicht door de borstwand of omliggende weefsels lopen, leken signalen naar de hersenen te sturen die werden geïnterpreteerd als een behoefte om te hikken, zelfs toen de belangrijkste motorische zenuw weg was.

De behandeling van de patiënt werd bemoeilijkt door zijn onderliggende aandoening, myasthenia gravis, een ziekte die spieren verzwakt en ademhalen moeilijk maakt. De standaardmedicatie voor hardnekkige hikjes, een medicijn genaamd baclofen, werd uitgesloten omdat het spieren ontspant en de ademhaling van de patiënt had kunnen doen falen. In plaats daarvan probeerden de artsen een andere aanpak met een lage dosis gabapentine, een medicijn dat gewoonlijk wordt gebruikt voor zenuwpijn. Binnen vier dagen stopten de hikjes volledig. De patiënt keerde terug naar een normaal leven zonder verergering van zijn ademhaling of zijn onderliggende spierziekte. Bij een controle zes weken later waren de hikjes niet teruggekeerd.

Deze casus suggereert dat het doorsnijden van de nervus phrenicus de volledige hikreflex niet noodzakelijkerwijs tot zwijgen brengt. Het geeft aan dat andere sensorische zenuwen in de borstkas nog steeds irritatie of beweging kunnen detecteren en de reflex kunnen triggeren, zelfs wanneer de belangrijkste motorische zenuw afwezig is. De onderzoekers stellen voor dat de mechanische handeling van het verstrakken van het diafragma tijdens de operatie deze alternatieve paden mogelijk heeft gestimuleerd. Hoewel dit gebaseerd is op één enkele patiënt, dient het als een herinnering dat de reflexcircuits van het lichaam complexer en redundanter zijn dan voorheen gedacht. Voor chirurgen impliceert deze bevinding dat patiënten, zelfs na het verwijderen van een phrenic nerve, nog steeds last kunnen krijgen van hikjes als het diafragma later wordt gemanipuleerd. Voor de patiënt bood het een weg naar verlichting via een zorgvuldig gekozen medicatie die respect toonde voor zijn kwetsbare respiratoire systeem, wat bewees dat zelfs in de afwezigheid van de primaire zenuw, het lichaam's reflexen een manier kunnen vinden om te spreken, en de geneeskunde een manier kan vinden om te luisteren.