Root Cause Identification and Risk Prioritization of Road Transportation of Hazardous Materials in Iran: An Integrated Fault Tree Analysis and Risk Matrix Approach
Este estudio integra el Análisis de Árbol de Fallas con una Matriz de Riesgo para identificar y priorizar las causas raíz de los incidentes en el transporte de materiales peligrosos en Irán, revelando que la inspección técnica laxa es el factor de mayor riesgo entre una mezcla compleja de vulnerabilidades técnicas, humanas, organizativas y económicas.
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Cada día, camiones masivos cruzan las autopistas de Irán, transportando más de 50 millones de toneladas de mercancías peligrosas. Estas cargas incluyen líquidos inflamables, productos químicos tóxicos y otros materiales que pueden causar incendios, explosiones o graves daños ambientales si algo sale mal. Si bien el movimiento de estas sustancias es esencial para la industria y el suministro energético del país, conlleva un alto precio. Cuando un camión cisterna choca, tiene una fuga o se incendia, las consecuencias pueden ser catastróficas, cobrándose vidas y dañando la tierra. Durante años, funcionarios y expertos en seguridad han intentado comprender por qué ocurren estos accidentes, pero a menudo se han encontrado mirando solo la superficie. Veían el camión averiado o al conductor cansado, pero pasaban por alto las razones profundas de por qué el camión estaba averiado o por qué el conductor estaba cansado.
Para obtener una imagen más clara, los investigadores necesitan una forma de rastrear un desastre hasta su origen mismo, de forma muy similar a seguir un río río arriba para encontrar su fuente. Una herramienta poderosa para esto es el análisis de árbol de fallos. Imagine un árbol creciendo al revés, donde la rama superior es el accidente en sí, y las ramas debajo de ella son las cosas que podrían haberlo causado. Al desglosar un accidente en piezas cada vez más pequeñas, los expertos pueden ver no solo el detonante inmediato, sino la cadena de eventos y decisiones que lo condujeron a ello. Otra herramienta, la matriz de riesgo, les ayuda a decidir cuáles de estas causas son las más peligrosas de ignorar. Al combinar estos dos métodos, los investigadores pretendían ir más allá de las simples conjeturas y construir un mapa completo de los peligros que enfrenta el transporte de materiales peligrosos en Irán.
Un equipo de investigadores de la Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti se propuso mapear estos peligros utilizando datos del mundo real de los últimos cinco años. Recopilaron 34 informes documentados de incidentes graves que involucraron materiales peligrosos en las carreteras interurbanas de Irán. Estos informes cubrieron una gama de desastres, incluyendo vuelcos que causaron fugas, explosiones, incendios y daños severos a vehículos y carga. Sin embargo, el equipo se dio cuenta rápidamente de que los informes oficiales de la policía y del gobierno contaban solo parte de la historia. Estos documentos solían enumerar las causas obvias e inmediatas, como que un conductor se quedara dormido o que un neumático estallara, pero rara vez mencionaban los problemas estructurales más profundos que permitieron que esas causas inmediatas ocurrieran. Para llenar estos vacíos, los investigadores entrevistaron a 23 expertos de una amplia variedad de campos, incluyendo bomberos, oficiales de policía, gerentes de empresas de transporte y especialistas ambientales. Pidieron a estos expertos que miraran más allá de la superficie e identificaran las raíces ocultas de los problemas.
Al combinar los informes de accidentes oficiales con las perspectivas de estos expertos, el equipo construyó cinco árboles de fallos detallados, uno para cada tipo de incidente. Identificaron 74 eventos básicos distintos que podrían conducir a un desastre. Al analizar estos eventos, encontraron un patrón sorprendente. La creencia común en la industria es que los accidentes suelen ser causados por un único factor dominante, a menudo culpado al conductor o a una falla mecánica específica. El estudio, sin embargo, mostró que la realidad es mucho más compleja. Los riesgos no son el resultado de un solo eslabón roto en una cadena, sino más bien de la intersección simultánea de cuatro grupos de problemas paralelos y separados. Estos grupos son: la condición técnica de los vehículos, los factores humanos de los conductores, la gobernanza y gestión de las organizaciones, y la transparencia de los sistemas económicos y de documentación.
Los investigadores pidieron entonces a los expertos que calificaran qué tan probable era que ocurriera cada uno de estos 74 eventos y qué tan severas serían las consecuencias si ocurrieran. Utilizaron una escala estándar para puntuar cada evento y luego calcularon un puntaje de riesgo para ver cuáles eran los más críticos. Los resultados fueron contundentes. Ninguno de los riesgos identificados cayó en una categoría de "bajo". De hecho, el 81 por ciento de los eventos fueron clasificados como de alto riesgo. El factor de mayor riesgo no fue un error del conductor o una fuga química específica, sino la "inspección técnica laxa". Esto significa que la falla al revisar y mantener adecuadamente los vehículos era la amenaza más significativa. Sin embargo, esto era solo la punta del iceberg. Los siguientes factores más peligrosos incluyeron la ausencia de requisitos legales para un segundo conductor, la falta de supervisión por parte de los gerentes técnicos, la fatiga del conductor y el comportamiento de búsqueda de beneficios de los intermediarios en la cadena de transporte.
Quizás el hallazgo más significativo del estudio fue que los informes oficiales omitían tres cuartas partes de las causas de alto riesgo. Los documentos gubernamentales nunca mencionaron la falta de gestión especializada, las brechas en la supervisión regulatoria o las deficiencias en la cadena de licencias. Estas son las raíces invisibles que permiten que los problemas visibles crezcan. El estudio sugiere que mientras los funcionarios de seguridad dependan únicamente de los informes de accidentes estándar, estarán ciegos ante las causas más importantes de peligro. Los investigadores argumentan que solucionar el problema requiere un esfuerzo simultáneo en los cuatro grupos. No se puede simplemente entrenar mejor a los conductores si los camiones no son inspeccionados, y no se puede inspeccionar mejor los camiones si el sistema de gestión no prioriza la seguridad.
El estudio concluye que el riesgo de transportar materiales peligrosos en Irán es un fenómeno multicausal que demanda una solución multidimensional. La máxima prioridad es endurecer la inspección técnica de los vehículos, pero esto debe hacerse junto con mejoras en la gestión de los conductores, la gobernanza organizacional y la transparencia económica. Los investigadores recomiendan que el sistema oficial de reporte de incidentes del país sea rediseñado para capturar estas causas raíz estructurales, no solo las inmediatas. Al hacerlo, los responsables de la toma de decisiones pueden pasar de reaccionar ante los accidentes a prevenirlos, abordando los sistemas profundos e interconectados que permiten que ocurran. El trabajo proporciona una hoja de ruta práctica para los funcionarios de seguridad, mostrando que para mantener las carreteras seguras, deben mirar más allá del lugar del choque y examinar todo el sistema que llevó el camión hasta allí.
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