Root Cause Identification and Risk Prioritization of Road Transportation of Hazardous Materials in Iran: An Integrated Fault Tree Analysis and Risk Matrix Approach
Cette étude intègre l'analyse par arbre de défaillances à une matrice de risques pour identifier et hiérarchiser les causes profondes des incidents de transport de matières dangereuses en Iran, révélant que la laxité des inspections techniques est le facteur de risque le plus élevé parmi un mélange complexe de vulnérabilités techniques, humaines, organisationnelles et économiques.
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Chaque jour, d'énormes camions sillonnent les autoroutes de l'Iran, transportant plus de 50 millions de tonnes de marchandises dangereuses. Ces cargaisons comprennent des liquides inflammables, des produits chimiques toxiques et d'autres matières susceptibles de provoquer des incendies, des explosions ou de graves dommages environnementaux en cas de problème. Bien que le mouvement de ces substances soit essentiel à l'industrie et à l'approvisionnement énergétique du pays, il a un coût élevé. Lorsqu'un camion-citerne se renverse, fuit ou prend feu, les conséquences peuvent être catastrophiques, faisant des victimes et endommageant les terres. Pendant des années, les responsables et les experts en sécurité ont tenté de comprendre pourquoi ces accidents se produisent, mais ils se sont souvent limités à l'aspect superficiel. Ils voyaient le camion cassé ou le conducteur fatigué, mais ils passaient à côté des raisons profondes pour lesquelles le camion était cassé ou pourquoi le conducteur était fatigué.
Pour obtenir une image plus claire, les chercheurs ont besoin d'un moyen de remonter une catastrophe jusqu'à son origine même, un peu comme si l'on remontait le cours d'une rivière pour trouver sa source. L'un des outils puissants pour cela est appelé l'analyse par arbre de défaillances. Imaginez un arbre poussant à l'envers, où la branche supérieure est l'accident lui-même, et les branches en dessous sont les choses qui auraient pu le causer. En décomposant un accident en morceaux de plus en plus petits, les experts peuvent voir non seulement le déclencheur immédiat, mais aussi la chaîne d'événements et de décisions qui y a conduit. Un autre outil, la matrice des risques, les aide à décider quels de ces facteurs sont les plus dangereux à ignorer. En combinant ces deux méthodes, les chercheurs visaient à dépasser les simples suppositions pour construire une carte complète des dangers auxquels est confronté le transport de matières dangereuses en Iran.
Une équipe de chercheurs de l'Université des sciences médicales de Shahid Beheshti s'est donné pour mission de cartographier ces dangers en utilisant des données réelles des cinq dernières années. Ils ont recueilli 34 rapports documentés d'incidents graves impliquant des matières dangereuses sur les routes interurbaines d'Iran. Ces rapports couvraient une gamme de catastrophes, notamment des renversements ayant provoqué des fuites, des explosions, des incendies et des dommages importants aux véhicules et aux cargaisons. Cependant, l'équipe s'est rapidement rendu compte que les rapports officiels de la police et du gouvernement ne racontaient qu'une partie de l'histoire. Ces documents énuméraient généralement les causes évidentes et immédiates, telles qu'un conducteur s'endormant ou un pneu éclatant, mais mentionnaient rarement les problèmes structurels plus profonds qui permettaient à ces causes immédiates de se produire. Pour combler ces lacunes, les chercheurs ont interrogé 23 experts issus de domaines variés, notamment les pompiers, les officiers de police, les gestionnaires de sociétés de transport et les spécialistes de l'environnement. Ils ont demandé à ces experts de regarder au-delà de la surface et d'identifier les racines cachées des problèmes.
En combinant les rapports d'accidents officiels avec les éclairages de ces experts, l'équipe a construit cinq arbres de défaillances détaillés, un pour chaque type d'incident. Ils ont identifié 74 événements de base distincts pouvant mener à une catastrophe. En analysant ces événements, ils ont découvert un schéma surprenant. La croyance commune dans l'industrie est que les accidents sont généralement causés par un facteur dominant unique, souvent imputable au conducteur ou à une défaillance mécanique spécifique. L'étude a toutefois montré que la réalité est bien plus complexe. Les risques ne sont pas le résultat d'un seul maillon brisé dans une chaîne, mais plutôt de l'intersection simultanée de quatre groupes de problèmes distincts et parallèles. Ces groupes sont : l'état technique des véhicules, les facteurs humains des conducteurs, la gouvernance et la gestion des organisations, et la transparence des systèmes économiques et de documentation.
Les chercheurs ont ensuite demandé aux experts d'évaluer la probabilité que chacun de ces 74 événements se produise et la gravité des conséquences si cela arrivait. Ils ont utilisé une échelle standard pour noter chaque événement, puis ont calculé un score de risque pour voir lesquels étaient les plus critiques. Les résultats sont frappants. Aucun des risques identifiés ne tombait dans la catégorie « faible ». En fait, 81 % des événements étaient classés comme étant à haut risque. Le facteur de risque le plus élevé n'était pas une erreur de conduite ou une fuite chimique spécifique, mais « l'inspection technique laxiste ». Cela signifie que le défaut de contrôle et d'entretien appropriés des véhicules était la menace la plus significative. Cependant, ce n'était que la partie émergée de l'iceberg. Les facteurs suivants les plus dangereux comprenaient l'absence d'exigences légales pour un second conducteur, un manque de supervision par les gestionnaires techniques, la fatigue des conducteurs et le comportement de recherche de profit des intermédiaires dans la chaîne de transport.
La découverte la plus importante de l'étude fut peut-être que les rapports officiels omettaient les trois quarts des causes à haut risque. Les documents gouvernementaux ne mentionnaient jamais l'absence de gestion spécialisée, les lacunes de la surveillance réglementaire ou les défaillances de la chaîne de licence. Ce sont les racines invisibles qui permettent aux problèmes visibles de croître. L'étude suggère que tant que les responsables de la sécurité se contenteront des rapports d'accidents standards, ils resteront aveugles aux causes de danger les plus importantes. Les chercheurs soutiennent que résoudre le problème nécessite un effort simultané à travers les quatre groupes. On ne peut pas simplement mieux former les conducteurs si les camions ne sont pas inspectés, et on ne peut pas mieux inspecter les camions si le système de gestion ne donne pas la priorité à la sécurité.
L'étude conclut que le risque lié au transport de matières dangereuses en Iran est un phénomène multi-causal qui exige une solution multi-dimensionnelle. La priorité absolue est de renforcer l'inspection technique des véhicules, mais cela doit se faire parallèlement à l'amélioration de la gestion des conducteurs, de la gouvernance organisationnelle et de la transparence économique. Les chercheurs recommandent que le système officiel de rapport d'incidents du pays soit redessiné pour capturer ces causes structurelles profondes, et non seulement les causes immédiates. Ce faisant, les décideurs politiques pourront passer d'une réaction face aux accidents à une prévention de ceux-ci en s'attaquant aux systèmes profonds et interconnectés qui permettent leur occurrence. Ce travail fournit une feuille de route pratique pour les responsables de la sécurité, montrant que pour maintenir la sécurité sur les routes, ils doivent regarder au-delà du lieu de l'accident et examiner l'ensemble du système qui a amené le camion là.
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