Root Cause Identification and Risk Prioritization of Road Transportation of Hazardous Materials in Iran: An Integrated Fault Tree Analysis and Risk Matrix Approach
Questo studio integra l'Analisi dell'Albero dei Guasti con una Matrice di Rischio per identificare e dare priorità alle cause profonde degli incidenti nel trasporto di materiali pericolosi in Iran, rivelando che la scarsa ispezione tecnica è il fattore di rischio più elevato tra un complesso insieme di vulnerabilità tecniche, umane, organizzative ed economiche.
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Ogni giorno, enormi camion attraversano le autostrade dell'Iran, trasportando più di 50 milioni di tonnellate di merci pericolose. Questi carichi includono liquidi infiammabili, sostanze chimiche tossiche e altri materiali che possono causare incendi, esplosioni o gravi danni ambientali se qualcosa va storto. Sebbene il movimento di queste sostanze sia essenziale per l'industria e l'approvvigionamento energetico del paese, esso comporta un prezzo elevato. Quando un autocisterna si schianta, perde carico o prende fuoco, le conseguenze possono essere catastrofiche, causando la morte di persone e danneggiando il territorio. Per anni, funzionari ed esperti di sicurezza hanno cercato di capire perché questi incidenti accadano, ma spesso si sono limitati a guardare solo la superficie. Vedevano il camion guasto o il conducente stanco, ma perdevano di vista le ragioni profonde per cui il camion era guasto o perché il conducente fosse stanco.
Per ottenere un quadro più chiaro, i ricercatori hanno bisogno di un modo per risalire un disastro fino al suo vero inizio, proprio come seguire un fiume a ritroso per trovarne la sorgente. Uno strumento potente per questo è chiamato analisi dell'albero dei guasti (fault tree analysis). Immaginate un albero che cresce al contrario, dove il ramo superiore è l'incidente stesso e i rami sottostanti sono le cose che potrebbero averlo causato. Scomponendo un incidente in pezzi sempre più piccoli, gli esperti possono vedere non solo l'innesco immediato, ma la catena di eventi e decisioni che lo hanno determinato. Un altro strumento, la matrice del rischio, aiuta a decidere quali di queste cause siano le più pericolose da ignorare. Combinando questi due metodi, i ricercatori miravano ad andare oltre le semplici supposizioni e a costruire una mappa completa dei pericoli che colpiscono il trasporto di materiali pericolosi in Iran.
Un team di ricercatori della Università delle Scienze Mediche Shahid Beheschi si è messo in viaggio per mappare questi pericoli utilizzando dati reali degli ultimi cinque anni. Hanno raccolto 34 rapporti documentati di incidenti gravi riguardanti materiali pericolosi sulle strade interurbane iraniane. Questi rapporti coprivano una gamma di disastri, tra cui ribaltamenti che hanno causato perdite, esplosioni, incendi e gravi danni ai veicoli e al carico. Tuttavia, il team si è reso conto rapidamente che i rapporti ufficiali della polizia e del governo raccontavano solo parte della storia. Questi documenti elencavano solitamente le cause ovvie e immediate, come un conducente che si addormenta o uno scoppio di uno pneumatico, ma raramente menzionavano i problemi strutturali più profondi che hanno permesso a quelle cause immediate di verificarsi. Per colmare queste lacune, i ricercatori hanno intervistato 23 esperti provenienti da una vasta gamma di settori, tra cui vigili del fuoco, agenti di polizia, responsabili di aziende di trasporto e specialisti ambientali. Hanno chiesto a questi esperti di guardare oltre la superficie e di identificare le radici nascoste dei problemi.
Combinando i rapporti ufficiali sugli incidenti con le intuizioni di questi esperti, il team ha costruito cinque alberi dei guasti dettagliati, uno per ogni tipo di incidente. Hanno identificato 74 eventi di base distinti che potrebbero portare a un disastro. Analizzando questi eventi, hanno riscontrato un modello sorprendente. La credenza comune nel settore è che gli incidenti siano solitamente causati da un singolo fattore dominante, spesso attribuito al conducente o a un guasto meccanico specifico. Lo studio, tuttavia, ha dimostrato che la realtà è molto più complessa. I rischi non sono il risultato di un singolo anello interrotto in una catena, ma piuttosto dell'intersezione simultanea di quattro separati e paralleli cluster di problemi. Questi cluster sono: le condizioni tecniche dei veicoli, i fattori umani dei conducenti, la governance e la gestione delle organizzazioni, e la trasparenza dei sistemi economici e di documentazione.
I ricercatori hanno poi chiesto agli esperti di valutare quanto fosse probabile che ciascuno di questi 74 eventi si verificasse e la gravità delle conseguenze nel caso in cui accadesse. Hanno utilizzato una scala standard per punteggiare ogni evento e hanno poi calcolato un punteggio di rischio per vedere quali fossero i più critici. I risultati sono stati netti. Nessuno dei rischi identificati rientrava nella categoria "basso". In effetti, l'81 percento degli eventi è stato classificato come ad alto rischio. Il fattore a rischio più elevato non era un errore del conducente o una specifica perdita chimica, ma l'"ispezione tecnica lacunosa". Ciò significa che il mancato controllo e la manutenzione adeguata dei veicoli rappresentavano la minaccia più significativa. Tuttavia, questo era solo la punta dell'iceberg. I fattori successivi più pericolosi includevano l'assenza di requisiti legali per un secondo conducente, la mancanza di supervisione da parte dei responsabili tecnici, la fatica del conducente e il comportamento orientato al profitto degli intermediari nella catena del trasporto.
Forse il risultato più significativo dello studio è stato che i rapporti ufficiali tralasciavano tre quarti delle cause ad alto rischio. I documenti governativi non menzionavano mai la mancanza di gestione specializzata, le lacune nella supervisione normativa o le carenze nella catena delle licenze. Queste sono le radici invisibili che permettono ai problemi visibili di crescere. Lo studio suggerisce che finché gli ufficiali della sicurezza si affideranno solo ai rapporti standard sugli incidenti, rimarranno ciechi di fronte alle cause di pericolo più importanti. I ricercatori sostengono che risolvere il problema richieda uno sforzo simultaneo attraverso tutti e quattro i cluster. Non si può semplicemente formare meglio i conducenti se i camion non vengono ispezionati, e non si possono ispezionare meglio i camion se il sistema gestionale non dà priorità alla sicurezza.
Lo studio conclude che il rischio legato al trasporto di materiali pericolosi in Iran è un fenomeno multicausale che richiede una soluzione multidimensionale. La priorità assoluta è rendere più rigorosa l'ispezione tecnica dei veicoli, ma ciò deve avvenire insieme a miglioramenti nella gestione dei conducenti, nella governance organizzativa e nella trasparenza economica. I ricercatori raccomandano che il sistema ufficiale di segnalazione degli incidenti del paese venga riprogettato per catturare queste cause strutturali profonde, non solo quelle immediate. In questo modo, i decisori politici possono passare dal reagire agli incidenti al prevenirli, affrontando i sistemi profondi e interconnessi che ne permettono il verificarsi. Il lavoro fornisce una tabella di marcia pratica per gli ufficiali della sicurezza, mostrando che per mantenere le strade sicure, devono guardare oltre il sito dell'incidente ed esaminare l'intero sistema che ha portato quel camion lì.
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