Root Cause Identification and Risk Prioritization of Road Transportation of Hazardous Materials in Iran: An Integrated Fault Tree Analysis and Risk Matrix Approach
यह अध्ययन ईरान में खतरनाक सामग्रियों के परिवहन से जुड़ी घटनाओं के मूल कारणों की पहचान करने और उन्हें प्राथमिकता देने के लिए फॉल्ट ट्री एनालिसिस (Fault Tree Analysis) को रिस्क मैट्रिक्स (Risk Matrix) के साथ एकीकृत करता है, जिससे यह पता चलता है कि तकनीकी, मानवीय, संगठनात्मक और आर्थिक कमजोरियों के एक जटिल मिश्रण के बीच ढीला तकनीकी निरीक्षण उच्चतम-जोखिम वाला कारक है।
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हर दिन, ईरान के राजमार्गों पर विशाल ट्रक इधर-उधर दौड़ते हैं, जो 5 करोड़ टन से अधिक खतरनाक सामान ले जाते हैं। इन भारों में ज्वलनशील तरल पदार्थ, जहरीले रसायन और अन्य सामग्रियां शामिल हैं जो आग, विस्फोट या गंभीर पर्यावरणीय क्षति का कारण बन सकती हैं यदि कुछ गलत हो जाए। हालांकि इन पदार्थों की आवाजाही देश के उद्योग और ऊर्जा आपूर्ति के लिए आवश्यक है, लेकिन इसकी एक भारी कीमत चुकानी पड़ती है। जब कोई टैंकर दुर्घटनाग्रस्त होता है, लीक होता है या उसमें आग लग जाती है, तो इसके परिणाम विनाशकारी हो सकते हैं, जो जीवन छीन सकते हैं और भूमि को नुकसान पहुँचा सकते हैं। वर्षों से, अधिकारी और सुरक्षा विशेषज्ञ यह समझने की कोशिश कर रहे हैं कि ये दुर्घटनाएं क्यों होती हैं, लेकिन वे अक्सर केवल सतह को ही देखते रह गए। उन्होंने टूटे हुए ट्रक या थके हुए ड्राइवर को देखा, लेकिन वे उन गहरे कारणों को नहीं देख पाए कि ट्रक क्यों टूटा था या ड्राइवर क्यों थका हुआ था।
एक स्पष्ट तस्वीर पाने के लिए, शोधकर्ताओं को एक ऐसे तरीके की आवश्यकता है जिससे वे किसी आपदा का पता उसके बिल्कुल आरंभ तक लगा सकें, ठीक वैसे ही जैसे किसी नदी के स्रोत तक पहुँचने के लिए ऊपरी दिशा में जाने के लिए। इसके लिए एक शक्तिशाली उपकरण है जिसे 'फॉल्ट ट्री एनालिसिस' (दोष वृक्ष विश्लेषण) कहा जाता है। एक उल्टे पेड़ की कल्पना करें, जहाँ शीर्ष शाखा स्वयं दुर्घटना है, और नीचे की शाखाएँ वे चीजें हैं जो इसका कारण बन सकती हैं। दुर्घटना को छोटे-छोटे टुकड़ों में तोड़कर, विशेषज्ञ न केवल तत्काल ट्रिगर को, बल्कि घटनाओं और निर्णयों की उस श्रृंखला को भी देख सकते हैं जो इसकी ओर ले गई। दूसरा उपकरण, 'रिस्क मैट्रिक्स' (जोखिम मैट्रिक्स), उन्हें यह तय करने में मदद करता है कि इनमें से किन कारणों को अनदेखा करना सबसे अधिक खतरनाक है। इन दोनों विधियों को मिलाकर, शोधकर्ताओं का लक्ष्य साधारण अनुमानों से आगे बढ़कर ईरान में खतरनाक सामग्री के परिवहन के सामने मौजूद खतरों का एक संपूर्ण मानचित्र बनाना था।
शाहिद बेहेशती यूनिवर्सिटी ऑफ मेडिकल साइंसेज के शोधकर्ताओं की एक टीम ने पिछले पांच वर्षों के वास्तविक डेटा का उपयोग करके इन खतरों का मानचित्र बनाने का निर्णय लिया। उन्होंने ईरान की अंतर-शहरी सड़कों पर खतरनाक सामग्रियों से जुड़ी 3ط गंभीर घटनाओं की 34 दर्ज रिपोर्टों को एकत्र किया। इन रिपोर्टों में विभिन्न प्रकार की आपदाएं शामिल थीं, जिनमें पलटने से होने वाले रिसाव, विस्फोट, आग और वाहनों एवं कार्गो को होने वाली गंभीर क्षति शामिल थी। हालाँकि, टीम को जल्द ही एहसास हुआ कि आधिकारिक पुलिस और सरकारी रिपोर्टें केवल कहानी का एक हिस्सा बताती हैं। ये दस्तावेज़ आमतौर पर स्पष्ट और तत्काल कारणों को सूचीबद्ध करते हैं, जैसे कि ड्राइवर का सो जाना या टायर का फटना, लेकिन वे उन गहरे, संरचनात्मक मुद्दों का उल्लेख शायद ही कभी करते हैं जिन्होंने उन तत्काल कारणों को होने का अवसर दिया। इन कमियों को भरने के लिए, शोधकर्ताओं ने अग्निशमन कर्मियों, पुलिस अधिकारियों, परिवहन कंपनी प्रबंधकों और पर्यावरण विशेषज्ञों सहित विभिन्न क्षेत्रों के 23 विशेषज्ञों का साक्षात्कार लिया। उन्होंने इन विशेषज्ञों से आग्रह किया कि वे सतह से परे देखें और समस्याओं की छिपी हुई जड़ों की पहचान करें।
आधिकारिक दुर्घटना रिपोर्टों को इन विशेषज्ञों के अंतर्दል के साथ जोड़कर, टीम ने प्रत्येक प्रकार की घटना के लिए पांच विस्तृत 'फॉल्ट ट्री' बनाए। उन्होंने 74 विशिष्ट बुनियादी घटनाओं की पहचान की जो आपदा का कारण बन सकती हैं। जब उन्होंने इन घटनाओं का विश्लेषण किया, तो उन्हें एक आश्चर्यजनक पैटर्न मिला। उद्योग में प्रचलित सामान्य धारणा यह है कि दुर्घटनाएं आमतौर पर एक प्रमुख कारक के कारण होती हैं, जिसका दोष अक्सर ड्राइवर या किसी विशिष्ट यांत्रिक विफलता पर मढ़ा जाता है। हालाँकि, अध्ययन ने दिखाया कि वास्तविकता कहीं अधिक जटिल है। जोखिम एक श्रृंखला की एक टूटी हुई कड़ी का परिणाम नहीं हैं, बल्कि चार अलग-अलग, समानांतर समूहों की समस्याओं का एक साथ मिलना है। ये समूह हैं: वाहनों की तकनीकी स्थिति, ड्राइवरों के मानवीय कारक, संगठनों का शासन और प्रबंधन, तथा आर्थिक और दस्तावेजी प्रणालियों की पारदर्शिता।
इसके बाद शोधकर्ताओं ने विशेषज्ञों से यह रेटिंग करने के लिए कहा कि इन 74 घटनाओं में से प्रत्येक के होने की कितनी संभावना है और यदि वे होती हैं तो उनके परिणाम कितने गंभीर होंगे। उन्होंने प्रत्येक घटना को स्कोर देने के लिए एक मानक पैमाने का उपयोग किया और फिर यह देखने के लिए एक जोखिम स्कोर की गणना की कि कौन से सबसे महत्वपूर्ण हैं। परिणाम स्पष्ट थे। पहचाने गए जोखिमों में से कोई भी "निम्न" श्रेणी में नहीं आया। वास्तव में, 81 प्रतिशत घटनाओं को उच्च जोखिम की श्रेणी में रखा गया था। सबसे उच्च-जोखिम वाला कारक कोई ड्राइवर की गलती या कोई विशिष्ट रासायनिक रिसाव नहीं था, बल्कि "लापरवाह तकनीकी निरीक्षण" था। इसका अर्थ है कि वाहनों की उचित जांच और रखरखाव करने में विफलता सबसे बड़ा खतरा था। हालाँकि, यह तो केवल हिमशैल का सिरा था। अगले सबसे खतरनाक कारकों में दूसरे ड्राइवर के लिए कानूनी आवश्यकताओं का अभाव, तकनीकी प्रबंधकों द्वारा निगरानी की कमी, ड्राइवर की थकान और परिवहन श्रृंखला में मध्यस्थों का लाभ-केंद्रित व्यवहार शामिल था।
अध्ययन का सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष शायद यह था कि आधिकारिक रिपोर्टों में उच्च-जोखिम वाले कारणों के तीन-चौथाई हिस्से गायब थे। सरकारी दस्तावेजों ने कभी भी विशिष्ट प्रबंधन के अभाव, नियामक निरीक्षण में अंतराल, या लाइसेंसिंग श्रृंखला की कमियों का उल्लेख नहीं किया। ये वे अदृश्य जड़ें हैं जो दृश्य समस्याओं को बढ़ने देती हैं। अध्ययन सुझाव देता है कि जब तक सुरक्षा अधिकारी केवल मानक दुर्घटना रिपोर्टों पर निर्भर रहेंगे, वे खतरे के सबसे महत्वपूर्ण कारणों के प्रति अंधे रहेंगे। शोधकर्ताओं का तर्क है कि समस्या को ठीक करने के लिए चारों समूहों में एक साथ प्रयास की आवश्यकता है। आप ड्राइवरों को बेहतर बनाने के लिए केवल तभी प्रशिक्षण नहीं दे सकते जब ट्रकों का निरीक्षण नहीं किया जा रहा हो, और आप ट्रकों का बेहतर निरीक्षण नहीं कर सकते यदि प्रबंधन प्रणाली सुरक्षा को प्राथमिकता नहीं देती है।
अध्ययन इस निष्कर्ष पर पहुँचता है कि ईरान में खतरनाक सामग्री के परिवहन का जोखिम एक बहु-कारण वाली घटना है जिसके लिए बहु-आयामी समाधान की आवश्यकता है। सर्वोच्च प्राथमिकता वाहनों के तकनीकी निरीक्षण को कड़ा करना है, लेकिन यह ड्राइवर प्रबंधन, संगठनात्मक शासन और आर्थिक पारदर्शिता में सुधार के साथ किया जाना चाहिए। शोधकर्ता अनुशंसा करते हैं कि देश की आधिकारिक घटना रिपोर्टिंग प्रणाली को पुनर्गठित किया जाना चाहिए ताकि केवल तात्कालिक कारणों को ही नहीं, बल्कि इन संरचनात्मक मूल कारणों को भी पकड़ा जा सके। ऐसा करके, नीति निर्माता दुर्घटनाओं पर प्रतिक्रिया देने के बजाय उन्हें रोकने के लिए उन गहरे, परस्पर जुड़े सिस्टम को संबोधित कर सकते हैं जो उन्हें होने देते हैं। यह कार्य सुरक्षा अधिकारियों के लिए एक व्यावहारिक रोडमैप प्रदान करता है, जो दिखाता है कि सड़कों को सुरक्षित रखने के लिए, उन्हें दुर्घटना स्थल से परे देखना होगा और उस संपूर्ण प्रणाली की जांच करनी होगी जो उस ट्रक को वहां लेकर आई।
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