Root Cause Identification and Risk Prioritization of Road Transportation of Hazardous Materials in Iran: An Integrated Fault Tree Analysis and Risk Matrix Approach
Este estudo integra a Análise de Árvore de Falhas com uma Matriz de Risco para identificar e priorizar as causas raízes de incidentes no transporte de materiais perigosos no Irã, revelando que a inspeção técnica negligente é o fator de maior risco entre um complexo conjunto de vulnerabilidades técnicas, humanas, organizacionais e econômicas.
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Todos os dias, caminhões enormes cruzam as rodovias do Irã, transportando mais de 50 milhões de toneladas de mercadorias perigosas. Essas cargas incluem líquidos inflamáveis, produtos químicos tóxicos e outros materiais que podem causar incêndios, explosões ou graves danos ambientais se algo der errado. Embora o movimento dessas substâncias seja essencial para a indústria e o suprimento de energia do país, ele carrega um preço elevado. Quando um tanque sofre um acidente, vaza ou pega fogo, as consequências podem ser catastróficas, tirando vidas e danificando a terra. Durante anos, autoridades e especialistas em segurança tentaram entender por que esses acidentes acontecem, mas muitas vezes se viram olhando apenas para a superfície. Eles viam o caminhão quebrado ou o motorista cansado, mas perdiam as razões mais profundas de por que o caminhão estava quebrado ou por que o motorista estava cansado.
Para obter uma imagem mais clara, os pesquisadores precisam de uma maneira de rastrear um desastre até o seu verdadeiro início, muito parecido com seguir um rio rio acima para encontrar sua fonte. Uma ferramenta poderosa para isso é chamada de análise de árvore de falhas. Imagine uma árvore crescendo de cabeça para baixo, onde o galho superior é o próprio acidente, e os galhos abaixo dele são as coisas que poderiam tê-lo causado. Ao decompor um acidente em partes cada vez menores, os especialistas podem ver não apenas o gatilho imediato, mas a cadeia de eventos e decisões que o levaram a ocorrer. Outra ferramenta, a matriz de risco, ajuda a decidir quais dessas causas são as mais perigosas de serem ignoradas. Combinando esses dois métodos, os pesquisadores visavam ir além de simples suposições e construir um mapa completo dos perigos enfrentados pelo transporte de materiais perigosos no Irã.
Uma equipe de pesquisadores da Universidade de Ciências Médicas Shahid Beheshti partiu para mapear esses perigos usando dados do mundo real dos últimos cinco anos. Eles reuniram 34 relatórios documentados de incidentes graves envolvendo materiais perigosos nas estradas interurbanas do Irã. Esses relatórios cobriram uma gama de desastres, incluindo capotamentos que causaram vazamentos, explosões, incêndios e danos severos aos veículos e à carga. No entanto, a equipe percebeu rapidamente que os relatórios oficiais da polícia e do governo contavam apenas parte da história. Esses documentos geralmente listavam as causas óbvias e imediatas, como um motorista pegando no sono ou um pneu estourando, mas raramente mencionavam os problemas estruturais mais profundos que permitiram que essas causas imediatas acontecessem. Para preencher essas lacunas, os pesquisadores entrevistaram 23 especialistas de uma ampla variedade de campos, incluindo bombeiros, policiais, gerentes de empresas de transporte e especialistas ambientais. Eles pediram a esses especialistas que olhassem além da superfície e identificassem as raízes ocultas dos problemas.
Ao combinar os relatórios oficiais de acidentes com as percepções desses especialistas, a equipe construiu cinco árvores de falhas detalhadas, uma para cada tipo de incidente. Eles identificaram 74 eventos básicos distintos que poderiam levar a um desastre. Ao analisarem esses eventos, encontraram um padrão surpreendente. A crença comum na indústria é que os acidentes são geralmente causados por um único fator dominante, frequentemente atribuído ao motorista ou a uma falha mecânica específica. O estudo, no entanto, mostrou que a realidade é muito mais complexa. Os riscos não são o resultado de um único elo quebrado em uma corrente, mas sim da interseção simultânea de quatro grupos de problemas separados e paralelos. Esses grupos são: a condição técnica dos veículos, os fatores humanos dos motoristas, a governança e gestão das organizações, e a transparência dos sistemas econômicos e de documentação.
Os pesquisadores então pediram aos especialistas que avaliassem a probabilidade de ocorrência de cada um desses 74 eventos e a gravidade das consequências caso ocorressem. Eles usaram uma escala padrão para pontuar cada evento e, em seguida, calcularam uma pontuação de risco para ver quais eram os mais críticos. Os resultados foram marcantes. Nenhum dos riscos identificados caiu na categoria "baixa". Na verdade, 81 por cento dos eventos foram classificados como de alto risco. O fator de maior risco não foi um erro do motorista ou um vazamento químico específico, mas sim a "inspeção técnica negligente". Isso significa que a falha em verificar e manter adequadamente os veículos era a ameaça mais significativa. No entanto, isso era apenas a ponta do iceberg. Os próximos fatores mais perigosos incluíram a ausência de requisitos legais para um segundo motorista, a falta de supervisão pelos gestores técnicos, a fadiga do motorista e o comportamento de busca de lucro dos intermediários na cadeia de transporte.
Talvez a descoberta mais significativa do estudo tenha sido que os relatórios oficiais omitiam três quartos das causas de alto risco. Os documentos governamentais nunca mencionaram a falta de gestão especializada, as lacunas na supervisão regulatória ou as deficiências na cadeia de licenciamento. Estas são as raízes invisíveis que permitem que os problemas visíveis cresçam. O estudo sugere que, enquanto os oficiais de segurança dependerem apenas dos relatórios de acidentes padrão, eles estarão cegos para as causas de perigo mais importantes. Os pesquisadores argumentam que corrigir o problema exige um esforço simultâneo em todos os quatro grupos. Não se pode simplesmente treinar melhor os motoristas se os caminhões não forem inspecionados, e não se pode inspecionar melhor os caminhões se o sistema de gestão não priorizar a segurança.
O estudo conclui que o risco do transporte de materiais perigosos no Irã é um fenômeno multicausal que demanda uma solução multidimensional. A prioridade máxima é endurecer a inspeção técnica dos veículos, mas isso deve ser feito juntamente com melhorias na gestão de motoristas, governança organizacional e transparência econômica. Os pesquisadores recomendam que o sistema oficial de relato de incidentes do país seja redesenhado para capturar essas causas raízes estruturais, e não apenas as imediatas. Ao fazer isso, os formuladores de políticas podem passar de reagir a acidentes para preveni-los, abordando os sistemas profundos e interconectados que permitem que eles ocorram. O trabalho fornece um roteiro prático para os oficiais de segurança, mostrando que, para manter as estradas seguras, eles devem olhar além do local do acidente e examinar todo o sistema que trouxe o caminhão até lá.
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