Root Cause Identification and Risk Prioritization of Road Transportation of Hazardous Materials in Iran: An Integrated Fault Tree Analysis and Risk Matrix Approach

イランの高速道路では、毎日、巨大なトラックが5,000万トンを超える危険物や有害物品を運びながら、縦横無尽に駆け巡っています。これらの積荷には、可燃性液体、毒性化学物質、その他、不測の事態が発生した際に火災や爆発、あるいは深刻な環境被害を引き起こす可能性のある物質が含まれています。これらの物質の移動は国の産業とエネルギー供給にとって不可欠ですが、そこには大きな代償が伴います。タンクローリーが衝突、漏洩、または火災を起こすと、その結果は壊滅的なものとなり、命を奪い、土地を傷つけます。長年、当局や安全の専門家たちは、なぜこれらの事故が起きるのかを理解しようと試みてきましたが、彼らはしばしば表面的な部分しか見ていませんでした。彼らは故障したトラックや疲弊したドライバーを見ていましたが、なぜトラックが故障したのか、あるいはなぜドライバーが疲れていたのかという、より深い理由を見落としていたのです。

より明確な全体像を把握するために、研究者たちは、川を遡ってその源流を見つけるように、災害をその始まりまで遡る方法を必要としています。そのための強力なツールの一つが、「フォールトツリー解析（故障の木解析）」と呼ばれるものです。これは、一番上の枝が事故そのものであり、その下の枝が事故を引き起こした可能性のある要因である、逆さまに成長する木を想像してみてください。事故をより小さく、より細かな要素へと分解していくことで、専門家は単なる直接的な引き金だけでなく、そこに至った一連の出来事や決定の連鎖を見ることができるのです。もう一つのツールである「リスクマトリックス」は、これらの原因のうち、どれが最も無視できないほど危険であるかを判断するのに役立ちます。これら二つの手法を組み合わせることで、研究者たちは単なる推測を超え、イランにおける危険物の輸送が直面している危険の完全な地図を構築することを目指しました。

シャヒド・ベヘシュティ医科大学の研究チームは、過去5年間の実世界のデータを用いて、これらの危険をマッピングする取り組みを行いました。彼らは、イランの都市間道路における危険物の関わる重大な事故に関する34件の記録された報告書を集めました。これらの報告書は、液漏れを引き起こした横転、爆発、火災、そして車両や貨物への深刻な損傷を含む、幅広い災害を網羅しています。しかし、研究チームはすぐに、警察や政府による公式報告書は物語の半分しか語っていないことに気づきました。これらの文書は通常、居眠り運転やタイヤの破裂といった、明白で直接的な原因を列挙するだけで、それらの直接的な原因を発生させた、より深い構造的な問題についてはほとんど言及していませんでした。この空白を埋めるために、研究者たちは消防士、警察官、輸送会社のマネージャー、環境スペシャリストなど、幅広い分野の専門家23名にインタビューを行いました。彼らは、専門家たちに対し、表面的な現象の先を見通し、問題の隠れた根源を特定するよう求めました。

公式の事故報告書とこれらの専門家の知見を組み合わせることで、チームは各事故タイプに対して5つの詳細なフォールトツリーを作成しました。彼らは、災害につながる可能性のある74の明確な基本事象を特定しました。これらの事象を分析した際、彼らは驚くべきパターンを発見しました。業界における一般的な通説では、事故は通常、ドライバーや特定の機械的故障といった、単一の支配的な要因によって引き起こされると考えられています。しかし、この研究は、現実がはるかに複雑であることを示しました。リスクは、鎖の一箇所が切れたことによる結果ではなく、4つの独立した並行する問題のクラスターが同時に交差した結果なのです。これらのクラスターとは、「車両の技術的状態」、「ドライバーの人為的要因」、「組織のガバナンスと管理」、そして「経済および文書化システムの透明性」です。

次に、研究者たちは専門家に対し、これら74の事象が起こる確率と、それが起こった場合の深刻度を評価するよう依頼しました。彼らは標準的な尺度を用いて各事象をスコアリングし、どの事象が最も重要であるかを確認するためにリスクスコアを算出しました。結果は衝撃的なものでした。特定されたリスクの中に「低」カテゴリーに分類されるものは一つもありませんでした。実際、81パーセントの事象が「高リスク」に分類されました。単一の最高リスク要因は、ドライバーのミスや特定の化学物質の漏洩ではなく、「技術点検の不備」でした。これは、車両の適切な点検と整備の失敗が、最も重大な脅威であることを意味しています。しかし、これは氷山の一角に過ぎません。次に危険な要因には、第二運転手の法的義務の欠如、技術マネージャーによる監視の欠如、ドライバーの疲労、そして輸送チェーンにおける利益追求型の行動などが含まれていました。

この研究の最も重要な発見は、公式報告書が、高リスクの原因の4分の3を欠落させていることでした。政府の文書には、専門的な管理の欠如、規制監視の隙間、あるいはライセンス・チェーンの不備といったことは決して記載されていませんでした。これらこそが、目に見える問題を成長させる「目に見えない根」なのです。本研究は、安全当局が標準的な事故報告書のみに依存している限り、最も重要な危険の原因に対して盲目であり続けることを示唆しています。研究者たちは、問題を解決するには、これら4つのクラスターすべてにわたる同時的な努力が必要であると主張しています。もしトラックが点検されていないのであれば、単にドライバーの訓練を強化するだけでは不十分であり、また、管理システムが安全を優先していなければ、トラックの点検を改善することもできません。

研究は、イランにおける危険物の輸送リスクは、多角的な解決策を求める多因子的現象であると結論付けています。最優先事項は車両の技術点検を強化することですが、これはドライバー管理、組織ガバナンス、および経済的透明性の向上と並行して行われなければなりません。研究者たちは、国の公式な事故報告システムを、単なる直接的な原因だけでなく、これらの構造的な根本原因をも捉えられるように再設計することを推奨しています。そうすることで、政策立案者は、事故に「反応」する段階から、事故を引き起こす深く相互に関連したシステムに対処することで、事故を「予防」する段階へと移行できるのです。この研究は、安全当局のための実践的なロードマップを提供しており、道路の安全を守るためには、衝突現場の先を見据え、トラックをそこへと導いたシステム全体を検証しなければならないことを示しています。