Assessing the appropriateness of outpatient physician and inpatient bed allocation in China: evidence from national health statistics, 2013–2023

Resumen Técnico: Evaluación de la Adecuación de la Asignación de Médicos Ambulatorios y Camas Hospitalarias en China (2013–2023)

Planteamiento del Problema

Desde la reforma del sistema de salud de 2009, China ha expandido significativamente sus recursos sanitarios, incluyendo la cobertura de seguros, la inversión pública y el suministro de instituciones médicas, médicos y camas. Sin embargo, sigue sin estar claro si esta expansión agregada ha resuelto los desequilibrios estructurales entre las instituciones médicas primarias y los hospitales. Específicamente, existe una falta de evidencia sobre si la asignación de médicos ambulatorios y camas hospitalarias se alinea con la demanda de servicio realizada en los diferentes niveles del sistema de salud. Los estudios existentes se han centrado principalmente en la densidad de recursos, la equidad espacial o la eficiencia (utilizando coeficientes de Gini o índices de Theil), en lugar de vincular directamente la oferta de recursos con la utilización de servicios observada por tipo de institución. Este estudio aborda esta brecha evaluando la adecuación de la asignación de recursos en China de 2013 a 2023, distinguiendo entre instituciones médicas primarias y hospitales.

Metodología

El estudio empleó un diseño descriptivo de secciones transversales repetidas utilizando datos agregados nacionales y provinciales de los Anuarios Estadísticos de Salud de China y fuentes estadísticas oficiales para los años 2013, 2018 y 2023.

1. Datos y Clasificación:

• Instituciones: Divididas en "Instituciones médicas primarias" (centros de salud comunitarios, centros de salud de municipios, clínicas de aldeas, etc.) y "Hospitales" (generales, especializados, de medicina tradicional china, etc.).
• Definición de Demanda: La demanda se definió como demanda realizada, estimada a partir de la utilización de servicios observada (visitas ambulatorias y admisiones hospitalarias), en lugar de necesidades de salud latentes.

2. Estimación de la Asignación y la Demanda:

• Asignación de Médicos Ambulatorios ($Q_{op}$): Dado que los anuarios no informan directamente sobre los médicos dedicados exclusivamente al trabajo ambulatorio, el estudio utilizó un enfoque de descomposición de la carga de trabajo. El total de médicos practicantes y asistentes ($P$) se convirtió en médicos ambulatorios equivalentes basándose en la proporción de la carga de trabajo dedicada a los servicios ambulatorios ($s_{op}$).
  • Fórmula: $s_{op} = v / (v + 8b)$, donde $v$ es el promedio de visitas ambulatorias diarias por médico y $b$ es el promedio de días-cama hospitalaria gestionados por médico. Se asumió que un día-cama hospitalaria equivale a ocho visitas ambulatorias.
  • $Q_{op} = P \times s_{op}$.
• Demanda de Médicos Ambulatorios ($D_{op}$): Calculada convirtiendo las visitas ambulatorias anuales ($V$) en capacidad médica requerida, contabilizando los días laborables estándar ($H=250$), las consultas estándar por día ($W=15$) y el tiempo no clínico ($R=10\%$).
  • Fórmula: $D_{op} = V \times (1+R) / (H \times W)$.
• Demanda de Camas Hospitalarias ($D_{bed}$): Estimada a partir de las admisiones anuales ($A$), la estancia media estándar ($L=7$ días) y la tasa de ocupación estándar ($U=85\%$).
  • Fórmula: $D_{bed} = A \times L / (360 \times U)$.
• Asignación de Camas Hospitalarias ($Q_{bed}$): Obtenida directamente de las estadísticas oficiales.

3. Marco de Correspondencia:

• Puntuación de Adecuación ($\lambda^*$): Se utilizó un análisis geométrico basado en la similitud de coseno reescalada para cuantificar la alineación entre la oferta ($Q$) y la demanda ($D$). Se calculó el ángulo ($\theta$) entre el vector observado de asignación-demanda y la línea de ajuste perfecto de 45 grados. La puntuación se reescaló a un intervalo de 0 a 1, donde 1 indica un ajuste perfecto.
• Dirección del Desajuste: Se utilizó la Relación Demanda-Oferta (D/S) para identificar la dirección del desajuste. $D/S > 1$ indica suboferta; $D/S < 1$ indica sobreoferta.

Contribuciones Clave

• Extensión Metodológica: El estudio extiende un marco de idoneidad de oferta-demanda, aplicado previamente solo a Shanghái, al nivel nacional y provincial de China.
• Análisis Diferenciado: Distingue de manera única entre instituciones médicas primarias y hospitales, revelando que los desajustes de recursos difieren significamente según el tipo de institución y la categoría de recurso (médicos frente a camas).
• Enfoque de Doble Métrica: Al combinar una puntuación geométrica de adecuación (grado de correspondencia) con la relación D/S (dirección del desajuste), el estudio proporciona una visión matizada de la asignación de recursos que va más allá de las simples medidas de equidad.
• Enfoque en la Demanda Realizada: El estudio interpreta explícitamente la demanda basándose en la utilización observada, ofreciendo una evaluación práctica del desempeño actual del sistema, reconociendo al mismo tiempo que la baja utilización puede reflejar una demanda reprimida debido a problemas de capacidad o de confianza.

Resultados

1. Médicos Ambulatorios:

• Demanda: La demanda estimada de médicos ambulatorios aumentó en ambos sectores. En las instituciones primarias, aumentó de 1.27 millones (0.93/1,000 pop) en 2013 a 1.45 millones (1.03/1,000 pop) en 2023. En los hospitales, aumentó de forma más pronunciada de 0.80 millones (0.59/1,000 pop) a 1.25 millones (0.89/1,000 pop).
• Asignación: El número equivalente de médicos ambulatorios aumentó en ambos sectores, pero se mantuvo por debajo de la demanda.
• Correspondencia: La puntuación de adecuación mejoró (Primarias: 0.8257 $\to$ 0.9538; Hospitales: 0.8118 $\to$ 0.8621). Sin embargo, las relaciones D/S se mantuvieron por encima de 1.0 en todos los años en ambos sectores, lo que indica una persistente suboferta de médicos ambulatorios en relación con la demanda realizada.

2. Camas Hospitalarias:

• Demanda: La demanda de camas de atención primaria se mantuvo relativamente estable (0.72 $\to$ 0.74 por 1,000 pop), mientras que la demanda de camas hospitalarias aumentó significativamente (3.21 $\to$ 3.98 por 1,000 pop).
• Asignación: La oferta de camas se expandió rápidamente, particularmente en los hospitales (3.35 $\to$ 5.68 por 1,000 pop).
• Correspondencia: La puntuación de adecuación para las camas de atención primaria disminuyó (0.9588 $\to$ 0.8795), mientras que las puntuaciones de los hospitales se mantuvieron altas pero disminuyeron (0.9993 $\to$ 0.9481). Crucialmente, las relaciones D/S fueron consistentemente inferiores a 1.0, lo que indica una sobreoferta sistémica de camas hospitalarias en relación con la demanda realizada, una tendencia que empeoró con el tiempo, especialmente en las instituciones primarias.

3. Heterogeneidad Regional:

• Los mapas de calor provinciales revelaron variaciones sustanciales. Aunque los promedios nacionales muestran tendencias, provincias específicas exhibieron patrones distintos de suboferta o sobreoferta, lo que indica que la planificación a nivel nacional puede ocultar disparidades locales críticas.

Significado y Reivindicaciones

El artículo sostiene que la asignación de recursos de salud en China exhibe un patrón estructural diferenciado:

1. Escasez de Médicos: Existe una escasez persistente de médicos ambulatorios en relación con la demanda realizada, tanto en la atención primaria como en los hospitales. Esto sugiere que la planificación de la fuerza laboral no ha seguido el ritmo de la utilización de los servicios, incluso cuando los recuentos totales han crecido.
2. Sobreoferta de Camas: Por el contrario, las camas hospitalarias están sobreabastecidas en relación con la utilización, particularmente en las instituciones médicas primarias. Esto indica un desalineamiento donde la expansión de la capacidad (especialmente en camas) ha superado las necesidades reales de servicio.
3. Cambio de Política: Los autores argumentan que la planificación de los recursos de salud debe ir más allá de la expansión agregada y de los simples objetivos de ratio poblacional (por ejemplo, camas por cada 1,000 personas). En su lugar, la planificación debe ser sensible a la demanda, centrándose en:
   • Fortalecer la capacidad de los médicos ambulatorios y optimizar su carga de trabajo.
   • Mejorar la calidad y la confianza en la atención primaria para realizar su función de control de acceso (gatekeeping).
   • Restringir la expansión ineficiente de camas y centrarse en ajustes funcionales (por ejemplo, rehabilitación, cuidados de larga duración) en lugar de la capacidad hospitalaria aguda.
   • Abordar la heterogeneidad regional con políticas diferenciadas.

El estudio concluye que, si bien el grado de desajuste ha mejorado en algunas áreas, el desequilibrio estructural entre la escasez de médicos y la sobreoferta de camas sigue siendo un desafío crítico para la construcción de un sistema médico jerarquizado coordinado en China.