Assessing the appropriateness of outpatient physician and inpatient bed allocation in China: evidence from national health statistics, 2013–2023

Technische Samenvatting: Beoordeling van de Geschiktheid van de Toewijzing van Ambulante Artsen en Inapentbedden in China (2013–2023)

Probleemstelling

Sinds de hervorming van het gezondheidszorgsysteem in 2009 heeft China de gezondheidsbronnen aanzienlijk uitgebreid, inclusief de verzekeringsdekking, publieke investeringen en de aanbodzijde van medische instellingen, artsen en bedden. Het blijft echter onduidelijk of deze geaggregeerde expansie de structurele onevenwichtigheden tussen eerstelijnsmedische instellingen en ziekenhuizen heeft opgelost. Er is specifiek een gebrek aan bewijs over de vraag of de toewijzing van ambulante artsen en inpatientbedden overeenstemt met de gerealiseerde dienstenbehoefte binnen de verschillende niveaus van het gezondheidszorgsysteem. Bestaande studies hebben zich grotendeels gericht op de dichtheid van middelen, ruimtelijke rechtvaardigheid of efficiëntie (met behulp van Gini-coëfficiënten of Theil-indices), in plaats van direct de toewijzing van middelen te koppelen aan de geobserveerde dienstverlening per type instelling. Deze studie adresseert dit gat door de geschiktheid van de toewijzing van middelen in China van 2013 tot 2023 te evalueren, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen eerstelijnsmedische instellingen en ziekenhuizen.

Methodologie

De studie maakte gebruik van een repeated cross-sectional descriptief ontwerp met geaggregeerde nationale en provinciale gegevens uit de China Health Statistical Yearbooks en officiële statistische bronnen voor de jaren 2013, 2018 en 2023.

1. Data en Classificatie:

• Instellingen: Verdeeld in "Eerstelijnsmedische instellingen" (gemeenschapscentra, dorpsklinieken, etc.) en "Ziekenhuizen" (algemene, gespecialiseerde, TCM, etc.).
• Definitie van Vraag: Vraag werd gedefinieerd als gerealiseerde vraag, geschat op basis van geobserveerde dienstverlening (ambulante consulten en klinische opnames) in plaats van latente gezondheidsbehoeften.

2. Schatting van Toewijzing en Vraag:

• Ambulante Artsentoewijzing ($Q_{op}$): Omdat jaarboeken niet direct rapporteren hoeveel artsen uitsluitend voor ambulant werk zijn toegewezen, gebruikte de studie een werkbelastingdecompositie-benadering. Het totaal aantal praktiserende en assistent-artsen ($P$) werd omgezet naar equivalente ambulante artsen op basis van het aandeel van de werkbelasting dat aan ambulante diensten wordt besteed ($s_{op}$).
  • Formule: $s_{op} = v / (v + 8b)$, waarbij $v$ het gemiddeld aantal dagelijkse ambulante bezoeken per arts is en $b$ het gemiddeld aantal beheerde beddagen per arts. Eén beddag werd als gelijkgesteld aan acht ambulante bezoeken beschouwd.
  • $Q_{op} = P \times s_{op}$.
• Ambulante Artsenvraag ($D_{op}$): Berekend door het jaarlijkse aantal ambulante bezoeken ($V$) om te zetten in vereiste artsencapaciteit, rekening houdend met standaard werkdagen ($H=250$), standaard consultaties per dag ($W=15$) en niet-klinische tijd ($R=10\%$).
  • Formule: $D_{op} = V \times (1+R) / (H \times W)$.
• Inpatient Beddenvraag ($D_{bed}$): Geschat op basis van jaarlijkse opnames ($A$), standaard verblijfsduur ($L=7$ dagen) en een standaard bezettingsgraad ($U=85\%$).
  • Formule: $D_{bed} = A \times L / (360 \times U)$.
• Inpatient Beddentoewijzing ($Q_{bed}$): Verkregen uit officiële statistieken.

3. Matching Framework:

• Geschiktheidsscore ($\lambda^*$): Een geometrische analyse gebaseerd op rescaled cosine similarity werd gebruikt om de afstemming tussen aanbod ($Q$) en vraag ($D$) te kwantificeren. De hoek ($\theta$) tussen de geobserveerde toewijzing-vraag vector en de 45-graden perfecte matching-lijn werd berekend. De score werd geschaald naar een interval van 0–1, waarbij 1 een perfecte match aangeeft.
• Richting van Mismatch: De Vraag-naar-Aanbod Ratio (D/S) werd gebruikt om de richting van de mismatch te identificeren. $D/S > 1$ duidt op onderaanbod; $D/S < 1$ duidt op overaanbod.

Belangrijkste Bijdragen

• Methodologische Uitbreiding: De studie breidt een raamwerk voor de geschiktheid van vraag en aanbod, dat voorheen alleen op Shanghai werd toegepast, uit naar het nationale en provinciale niveau van China.
• Gedifferentieerde Analyse: Het maakt uniek onderscheid tussen eerstelijnsmedische instellingen en ziekenhuizen, wat aantoont dat de mismatch in middelen significant verschilt per type instelling en categorie middelen (artsen versus bedden).
• Duale Metriek Benadering: Door een geometrische geschiktheidsscore (graad van match) te combineren met de D/S-ratio (richting van mismatch), biedt de studie een genuanceerd beeld van de toewijzing van middelen dat verder gaat dan eenvoudige maatstaven voor rechtvaardigheid.
• Focus op Gerealiseerde Vraag: De studie interpreteert de vraag expliciet op basis van geobserveerd gebruik, wat een praktische beoordeling geeft van de huidige prestaties van het systeem, terwijl erkend wordt dat een laag gebruik kan wijzen op onderdrukte vraag door capaciteitsgebreken of gebrek aan vertrouwen.

Resultaten

1. Ambulante Artsen:

• Vraag: De geschatte vraag naar ambulante artsen nam toe in beide sectoren. In eerstelijnsinstellingen steeg deze van 1,27 miljoen (0,93/1.000 pop) in 2013 naar 1,45 miljoen (1,03/1.000 pop) in 2023. In ziekenhuizen steeg de vraag sterker van 0,80 miljoen (0,59/1.000 pop) naar 1,25 miljoen (0,89/1.000 pop).
• Toewijzing: Het equivalente aantal ambulante artsen nam toe in beide sectoren, maar bleef onder de vraag liggen.
• Matching: De geschiktheidsscore verbeterde (Eerstelijns: 0,8257 $\to$ 0,9538; Ziekenhuizen: 0,8118 $\to$ 0,8621). Echter, de D/S-ratio's bleven in beide sectoren in alle jaren boven de 1,0, wat wijst op een aanhoudend tekort aan ambulante artsen ten opzichte van de gerealiseerde vraag.

2. Inpatient Bedden:

• Vraag: De vraag naar bedden in de eerstelijnszorg bleef relatief stabiel (0,72 $\to$ 0,74 per 1.000 pop), terwijl de vraag naar ziekenhuisbedden aanzienlijk steeg (3,21 $\to$ 3,98 per 1.000 pop).
• Toewijzing: Het aanbod van bedden breidde snel uit, met name in ziekenhuizen (3,35 $\to$ 5,68 per 1.000 pop).
• Matching: De geschiktheidsscore voor bedden in de eerstelijnszorg daalde (0,9588 $\to$ 0,8795), terwijl de scores voor ziekenhuizen hoog bleven maar daalden (0,9993 $\to$ 0,9481). Cruciaal is dat de D/S-ratio's consequent onder de 1,0 lagen, wat wijst op een systemisch overaanbod aan inpatientbedden ten opzichte van de gerealiseerde vraag, een trend die in de loop der tijd verergerde, vooral in de eerstelijnszorg.

3. Regionale Heterogeniteit:

• Provinciale heatmaps toonden substantiële variatie. Hoewel nationale gemiddelden trends lieten zien, vertoonden specifieke provincies duidelijke patronen van onderaanbod of overaanbod, wat aangeeft dat de nationale planning kritieke lokale verschillen kan maskeren.

Betekenis en Claims

Het artikel stelt dat de toewijzing van gezondheidsbronnen in China een gedifferentieerd structureel patroon vertoont:

1. Artsentekort: Er is een hardnekkig tekort aan ambulante artsen ten opzichte van de gerealiseerde vraag in zowel de eerstelijnszorg als de ziekenhuizen. Dit suggereert dat de personeelsplanning niet de snelheid van de dienstverlening heeft bijgehouden, zelfs niet terwijl de totale aantallen groeiden.
2. Overaanbod aan Bedden: Omgekeerd zijn er te veel inpatientbedden beschikbaar ten opzichte van het gebruik, met name in de eerstelijnsmedische instellingen. Dit duidt op een mismatch waarbij de capaciteitsuitbreiding (vooral in bedden) de werkelijke zorgbehoeften heeft overtroffen.
3. Beleidswijziging: De auteurs betogen dat de planning van gezondheidsbronnen verder moet gaan dan geaggregeerde expansie en eenvoudige bevolkingsratio-doelstellingen (bijv. bedden per 1.000 inwoners). In plaats daarvan moet de planning vraaggevoelig zijn, met de focus op:
   • Het versterken van de ambulante artsencapaciteit en het optimaliseren van hun werkbelasting.
   • Het verbeteren van de kwaliteit en het vertrouwen in de eerstelijnszorg om de poortwachtersfunctie te realiseren.
   • Het beperken van inefficiënte beddenexpansie en het richten op functionele aanpassingen (bijv. revalidatie, langdurige zorg) in plaats van acute inpatientcapaciteit.
   • Het aanpakken van regionale heterogeniteit met gedifferentieerde beleidmaatregelen.

De studie concludeert dat hoewel de mate van mismatch in sommige gebieden is verbeterd, de structurele onbalans tussen het tekort aan artsen en het overaanbod aan bedden een kritieke uitdaging blijft voor de opbouw van een gecoördineerd hiërarchisch medisch systeem in China.