Assessing the appropriateness of outpatient physician and inpatient bed allocation in China: evidence from national health statistics, 2013–2023

Resumo Técnico: Avaliação da Adequação da Alocação de Médicos Ambulatoriais e Leitos Hospitalares na China (2013–2023)

Definição do Problema

Desde a reforma do sistema de saúde de 2009, a China expandiu significativamente seus recursos de saúde, incluindo cobertura de seguro, investimento público e a oferta de instituições médicas, médicos e leitos. No entanto, permanece incerto se essa expansão agregada resolveu os desequilíbrios estruturais entre as instituições médicas primárias e os hospitais. Especificamente, há uma falta de evidências sobre se a alocação de médicos ambulatoriais e leitos hospitalares está alinhada com a demanda de serviço realizada em diferentes níveis do sistema de saúde. Estudos existentes concentraram-se amplamente em densidade de recursos, equidade espacial ou eficiência (usando coeficientes de Gini ou índices de Theil), em vez de confrontar diretamente a oferta de recursos com a utilização de serviços observada por tipo de instituição. Este estudo aborda essa lacuna ao avaliar a adequação da alocação de recursos na China de 2013 a 2023, distinguindo entre instituições médicas primárias e hospitais.

Metodologia

O estudo empregou um desenho descritivo de cortes transversais repetidos utilizando dados agregados nacionais e provinciais dos Anuários Estatísticos de Saúde da China e fontes estatísticas oficiais para os anos de 2013, 2018 e 2023.

1. Dados e Classificação:

• Instituições: Divididas em "Instituições médicas primárias" (centros de saúde comunitários, centros de saúde de vilarejos, clínicas de vilarejos, etc.) e "Hospitais" (gerais, especializados, medicina tradicional chinesa, etc.).
• Definição de Demanda: A demanda foi definida como demanda realizada, estimada a partir da utilização de serviços observada (consultas ambulatoriais e internações) em vez de necessidades de saúde latentes.

2. Estimativa de Alocação e Demanda:

• Alocação de Médicos Ambulatoriais ($Q_{op}$): Como os anuários não relatam diretamente médicos dedicados exclusivamente ao trabalho ambulatorial, o estudo utilizou uma abordagem de decomposição de carga de trabalho. O total de médicos praticantes e assistentes ($P$) foi convertido em médicos ambulatoriais equivalentes com base na parcela da carga de trabalho dedicada aos serviços ambulatoriais ($s_{op}$).
  • Fórmula: $s_{op} = v / (v + 8b)$, onde $v$ é a média de consultas ambulatoris diárias por médico e $b$ é a média de dias-leito de internação gerenciados por médico. Assumiu-se que um dia-leito de internação é equivalente a oito consultas ambulatoriais.
  • $Q_{op} = P \times s_{op}$.
• Demanda de Médicos Ambulatoriais ($D_{op}$): Calculada convertendo as consultas ambulatoriais anuais ($V$) em capacidade médica necessária, contabilizando os dias úteis padrão ($H=250$), consultas padrão por dia ($W=15$) e tempo não clínico ($R=10\%$).
  • Fórmula: $D_{op} = V \times (1+R) / (H \times W)$.
• Demanda de Leitos Hospitalares ($D_{bed}$): Estimada a partir das internações anuais ($A$), tempo de permanência padrão ($L=7$ dias) e taxa de ocupação padrão ($U=85\%$).
  • Fórmula: $D_{bed} = A \times L / (360 \times U)$.
• Alocação de Leitos Hospitalares ($Q_{bed}$): Obtida diretamente de estatísticas oficiais.

3. Estrutura de Correspondência (Matching):

• Pontuação de Adequação ($\lambda^*$): Uma análise geométrica baseada em similaridade de cosseno redimensionada foi utilizada para quantificar o alinhamento entre a oferta ($Q$) e a demanda ($D$). O ângulo ($\theta$) entre o vetor observado de alocação-demanda e a linha de correspondência perfeita de 45 graus foi calculado. A pontuação foi redimensionada para um intervalo de 0 a 1, onde 1 indica correspondência perfeita.
• Direção do Desajuste: A Razão Demanda-Oferta (D/S) foi utilizada para identificar a direção do desajuste. $D/S > 1$ indica suboferta; $D/S < 1$ indica superoferta.

Principais Contribuições

• Extensão Metodológica: O estudo estende uma estrutura de adequação de oferta-demanda, anteriormente aplicada apenas a Xangai, para os níveis nacional e provincial da China.
• Análise Diferenciada: Distingue de forma única entre instituições médicas primárias e hospitais, revelando que os desajustes de recursos diferem significativamente por tipo de instituição e categoria de recurso (médicos vs. leitos).
• Abordagem de Métrica Dupla: Ao combinar uma pontuação de adequação geométrica (grau de correspondência) com a razão D/S (direção do desajuste), o estudo fornece uma visão matizada da alocação de recursos que vai além das simples medidas de equidade.
• Foco na Demanda Realizada: O estudo interpreta explicitamente a demanda com base na utilização observada, oferecendo uma avaliação prática do desempenho atual do sistema, ao mesmo tempo em que reconhece que a baixa utilização pode refletir uma demanda reprimida devido a questões de capacidade ou confiança.

Resultados

1. Médicos Ambulatoriais:

• Demanda: A demanda estimada por médicos ambulatoriais aumentou em ambos os setores. Nas instituições primárias, subiu de 1,27 milhão (0,93/1.000 pop) em 2013 para 1,45 milhão (1,03/1.000 pop) em 2023. Nos hospitais, o aumento foi mais acentuado, de 0,80 milhão (0,59/1.000 pop) para 1,25 milhão (0,89/1.000 pop).
• Alocação: O número equivalente de médicos ambulatoriais aumentou em ambos os setores, mas permaneceu abaixo da demanda.
• Correspondência: A pontuação de adequação melhorou (Primária: 0,8257 $\to$ 0,9538; Hospitais: 0,8118 $\to$ 0,8621). No entanto, as razões D/S permaneceram acima de 1,0 em todos os anos em ambos os setores, indicando uma persistente suboferta de médicos ambulatoriais em relação à demanda realizada.

2. Leitos Hospitalares:

• Demanda: A demanda de leitos de cuidados primários permaneceu relativamente estável (0,72 $\to$ 0,74 por 1.000 pop), enquanto a demanda de leitos hospitalares aumentou significativamente (3,21 $\to$ 3,98 por 1.000 pop).
• Alocação: A oferta de leitos expandiu-se rapidamente, particularmente nos hospitais (3,35 $\to$ 5,68 por 1.000 pop).
• Correspondência: A pontuação de adequação para leitos de cuidados primários diminuiu (0,9588 $\to$ 0,8795), enquanto as pontuações hospitalares permaneceram altas, mas diminuíram (0,9993 $\to$ 0,9481). Crucialmente, as razões D/S foram consistentemente inferiores a 1,0, indicando uma superoferta sistêmica de leitos hospitalares em relação à demanda realizada, uma tendência que piorou ao longo do tempo, especialmente nas instituições primárias.

3. Heterogeneidade Regional:

• Mapas de calor provinciais revelaram variações substanciais. Embora as médias nacionais mostrassem tendências, províncias específicas exibiram padrões distintos de suboferta ou superoferta, indicando que o planejamento de nível nacional pode mascarar disparidades locais críticas.

Significância e Alegações

O artigo afirma que a alocação de recursos de saúde na China apresenta um padrão estrutural diferenciado:

1. Escassez de Médicos: Existe uma escassez persistente de médicos ambulatoriais em relação à demanda realizada, tanto nos cuidados primários quanto nos hospitais. Isso sugere que o planejamento da força de trabalho não acompanhou a utilização de serviços, mesmo com o crescimento do número total de profissionais.
2. Superoferta de Leitos: Por outro lado, os leitos hospitalares estão em superoferta em relação à utilização, particularmente nas instituições médicas primárias. Isso indica um desalinhamento onde a expansão da capacidade (especialmente em leitos) superou as necessidades reais de serviço.
3. Mudança de Política: Os autores argumentam que o planejamento de recursos de saúde deve ir além da expansão agregada e de simples metas de proporção populacional (ex: leitos por 1.000 pessoas). Em vez disso, o planejamento deve ser sensível à demanda, focando em:
   • Fortalecer a capacidade dos médicos ambulatoriais e otimizar sua carga de trabalho.
   • Melhorar a qualidade e a confiança nos cuidados primários para realizar sua função de controle de fluxo (gatekeeping).
   • Restringir a expansão ineficiente de leitos e focar em ajustes funcionais (ex: reabilitação, cuidados de longa duração) em vez de capacidade de internação aguda.
   • Abordar a heterogeneidade regional com políticas diferenciadas.

O estudo conclui que, embora o grau de desajuste tenha melhorado em algumas áreas, o desequilíbrio estrutural entre a escassez de médicos e a superoferta de leitos continua sendo um desafio crítico para a construção de um sistema médico hierárquico coordenado na China.