Comparative Safety and Effectiveness of Apixaban Versus Rivaroxaban for the Treatment of Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-Analysis

Résumé technique : Comparaison de la sécurité et de l'efficacité de l'apixaban par rapport au rivaroxaban pour le traitement de la thromboembolie veineuse

Énoncé du problème
La thromboembolie veineuse (TEV), englobant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), est une affection cardiovasculaire prévalente associée à une morbidité et une mortalité importantes. Les anticoagulants oraux directs (AOD), spécifiquement l'apixaban et le rivaroxaban, constituent la norme de soins pour le traitement de la TEV. Cependant, les preuves comparatives concernant leur sécurité et leur efficacité sont restées incohérentes. La littérature antérieure, largement composée d'études observationnelles et de comparaisons indirectes, a produit des conclusions contradictoires : certaines suggéraient que le rivaroxaban réduisait la récurrence de la TEV, d'autres ne trouvaient aucune différence significative, et certaines favorisaient l'apixaban. De plus, un essai contrôlé randomisé (ECR) récent mené par Castellucci (2026) a fourni de nouvelles preuves de haute qualité suggérant que l'apixaban pourrait réduire les saignements et la mortalité, nécessitant une synthèse quantitative de ces données émergentes aux côtés des études observationnelles existantes pour résoudre le débat.

Méthodologie
Cette étude est une revue systématique et une méta-analyse menées conformément aux directives PRISMA.

• Sources de données : Une recherche exhaustive a été effectuée dans PubMed (MEDLINE), Scopus et la Cochrane Library, complétée par une vérification manuelle des références.
• Critères d'éligibilité : La revue a inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études observationnelles non randomisées (cohortes prospectives ou rétrospectives) comparant l'apixaban au rivaroxaban chez des patients de tout âge atteints de TEV. Les études devaient rapporter au moins un critère de jugement prédéfini.
• Études incluses : Neuf études ont été sélectionnées, comprenant 8 études observationnelles et 1 ECR (Castellucci 2026), totalisant 95 689 patients.
• Critères de jugement :
  • Primaires : Récurrence de la TEV, mortalité toutes causes confondues, saignement majeur et saignement non majeur cliniquement pertinent (SNMCP).
  • Secondaires : Saignement gastro-intestinal (GI).
• Analyse statistique : Les données ont été regroupées à l'aide d'un modèle à effets aléatoires dans RStudio (packages meta et metafor) avec les Hazard Ratios (HR) comme mesure d'effet. L'hétérogénéité a été quantifiée à l'aide de la statistique $I^2$ et $\tau^2$. Le risque de biais a été évalué via ROBINS-I pour les études observationnelles et Cochrane RoB 2.0 pour l'ECR. Des analyses de sensibilité ont été réalisées en supprimant séquentiellement les valeurs aberrantes influentes, et des analyses de sous-groupes ont été effectuées en fonction de l'âge, du statut cancéreux et de la durée du suivi.

Résultats clés
La méta-analyse a produit les résultats groupés suivants :

• Saignement majeur : L'apixaban a été associé à une réduction statistiquement significative des saignements majeurs par rapport au rivaroxaban (HR 0,66, IC à 95 % 0,50–0,86 ; $p=0,002$).
• Saignement non majeur cliniquement pertinent (SNMCP) : L'apixaban a démontré une réduction significative des SNMCP (HR 0,59, IC à 95 % 0,42–0,84 ; $p=0,003$).
• Saignement gastro-intestinal (GI) : Une réduction significative des saignements GI a été observée avec l'apixaban (HR 0,75, IC à 95 % 0,61–0,92 ; $p=0,0058$), sans hétérogénéité ($I^2=0\%$).
• Récurrence de la TEV : Bien que l'apixaban ait montré une tendance vers une réduction de la récurrence (HR 0,76), le résultat n'était pas statistiquement significatif (IC à 95 % 0,51–1,15 ; $p=0,19$). Une hétérogénéité élevée ($I^2=66,8\%$) a été notée, principalement due à l'étude Dawwas 2018 ; une analyse de sensibilité supprimant cette valeur aberrante a déplacé le HR à 0,91, indiquant davantage l'absence de différence significative.
• Mortalité toutes causes confondues : Aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les deux médicaments (HR 0,91, IC à 95 % 0,75–1,11 ; $p=0,369$).

Signification et affirmations
Les auteurs affirment que cette méta-analyse fournit des preuves critiques soutenant l'utilisation préférentielle de l'apixaban par rapport au rivaroxaban pour les patients atteints de TEV présentant un risque accru de saignement. L'étude conclut que l'apixaban offre un profil de sécurité de saignement plus favorable, comme en témoignent les réductions significatives des événements de saignement majeur, non majeur et gastro-intestinal.

Cependant, l'article maintient une position modeste concernant l'efficacité. Il affirme que l'efficacité des deux médicaments dans la prévention de la récurrence de la TEV et la réduction de la mortalité toutes causes confondues semble comparable, aucune différence statistiquement significative n'ayant été observée. Les auteurs soulignent que l'hétérogénéité observée dans les résultats de récurrence et de mortalité provient probablement des différences de conception d'études, de populations de patients et du biais de confusion résiduel inhérent à l'ensemble de données majoritairement observationnel (8 études sur 9).

L'étude souligne que si le profil de sécurité de l'apixaban est supérieur, le choix de l'anticoagulant doit être individualisé en fonction des facteurs de risque spécifiques au patient, en particulier le risque de saignement. Les auteurs appellent à de nouvelles études randomisées de grande envergure en tête-à-tête pour réduire les biais de confusion et de sélection, ainsi qu'à des définitions standardisées des saignements et de la récurrence pour améliorer les futures synthèses de preuves. Ils notent également la nécessité d'études dédiées à des sous-groupes spécifiques, tels que les personnes âgées et les patients cancéreux, où les différences pharmacocinétiques pourraient modifier les profils de sécurité.