Training insurance claim handlers in evidence-based management of whiplash-associated disorder claims: A controlled trial

Lorsqu'un accident de voiture survient, la blessure physique n'est que le début d'un long voyage pour la personne impliquée. Au lendemain d'un accident, de nombreuses personnes développent des douleurs et une raideur au cou, une condition que les médecins appellent le traumatisme cervical (ou whiplash). Bien que la plupart des gens guérissent d'eux-mêmes en quelques semaines, un nombre important d'entre eux voient leur douleur persister pendant des mois, voire des années, affectant leur capacité à travailler et à prendre soin d'eux-mêmes. C'est là que le système d'assurance intervient. Dans de nombreux pays, les compagnies d'assurance sont responsables du paiement des soins médicaux et des pertes de salaires, mais elles jouent également un rôle caché dans la rapidité de la guérison d'une personne. Les personnes qui gèrent ces dossiers — les gestionnaires de sinistres — sont le premier point de contact pour les blessés. Leurs décisions, les informations qu'ils donnent et la manière dont ils traitent le demandeur peuvent soit aider une personne à guérir, soit, involontairement, faire durer la douleur. Depuis des décennies, les experts savent que la manière de gérer un dossier compte tout autant que le traitement médical lui-même, pourtant les personnes en première ligne manquent souvent de la formation spécifique nécessaire pour gérer ces cas complexes de manière efficace.

Une équipe de chercheurs aux Pays-Bas a entrepris de changer cela en enseignant aux gestionnaires de sinistres comment gérer ces dossiers en utilisant les meilleures preuves disponibles. Ils se sont concentrés sur un nouvel ensemble de directives appelé « Best Practice Whiplash » (Meilleures pratiques pour le traumatisme cervical), qui combine les connaissances médicales avec des étapes pratiques pour la gestion des sinistres. L'objectif était de voir si une simple session de formation pouvait changer leur façon de penser et de travailler. Les chercheurs ont réuni cinquante-trois gestionnaires de sinistres d'une grande compagnie d'assurance néerlandaise. Ils les ont divisés en deux groupes : un groupe a reçu la formation immédiatement, tandis que l'autre groupe a attendu trois mois avant de recevoir la même formation. Avant le début de la formation, et à nouveau quatre semaines plus tard, les chercheurs ont demandé à chacun de répondre à des questions sur ce qu'ils savaient, sur le niveau de confiance qu'ils éprouvaient dans leurs compétences et sur ce qu'ils pensaient des nouvelles directives. Cette configuration a permis aux chercheurs de comparer le groupe ayant appris les nouvelles méthodes par rapport au groupe qui attendait encore la formation, garantissant ainsi que les changements étaient dus à la formation elle-même et non simplement au passage du temps.

Les résultats ont montré que la formation fonctionnait exactement là où elle était censée agir. Les gestionnaires ayant assisté à la session en ont appris beaucoup plus sur les facteurs de risque qui prédisent qui pourrait avoir du mal à récupérer et sur les traitements qui sont réellement utiles par rapport à ceux qui ne le sont pas. Leurs scores de connaissances ont considérablement augmenté par rapport au groupe qui attendait encore. Plus important encore, ces gestionnaires se sentaient beaucoup plus confiants dans leur capacité à faire leur travail. Ils ont fait état d'une conviction plus forte de pouvoir identifier les bons risques et de guider les demandeurs vers la bonne voie. Ce regain de confiance et de connaissances a duré au moins dix semaines après la fin de la formation, suggérant que les leçons ont été bien ancrées. Les participants ont également exprimé qu'ils appréciaient la formation ; ils l'ont trouvée claire, logique et utile pour leur travail quotidien.

Cependant, savoir ce qu'il faut faire et le faire réellement s'est avéré être deux choses différentes. Malgré l'augmentation des connaissances et de la confiance, les gestionnaires n'ont pas commencé à utiliser les nouveaux outils et listes de contrôle autant que les chercheurs l'espéraient. Bien que presque tout le monde soit d'accord sur l'utilité des nouvelles directives, moins de la moitié a déclaré les avoir réellement utilisées dans son travail quotidien. Les chercheurs ont écouté attentivement les raisons. Le principal obstacle n'était pas un manque de compétence ou d'intérêt, mais une barrière structurelle dans le fonctionnement même du système d'assurance. De nombreux gestionnaires ont rapporté qu'ils ne pouvaient souvent pas parler directement à la personne blessée parce que le demandeur était représenté par un avocat. Sans ce contact direct, les gestionnaires estimaient ne pas pouvoir poser les questions de dépistage nécessaires ou offrir le soutien précoce recommandé par les directives. Certains ont également cité une charge de travail lourde qui rendait difficile le respect de chaque étape du nouveau processus. Un gestionnaire a noté qu'il recevait souvent un dossier seulement après qu'une année s'est écoulée, ce qui rendait impossible l'application des étapes d'intervention précoce conçues pour les premières semaines suivant un accident.

L'étude conclut que, bien que la formation puisse doter avec succès les gestionnaires de sinistres des connaissances appropriées et de la confiance nécessaire pour les utiliser, cette confiance seule ne suffit pas à changer le comportement si le système qui les entoure rend l'action difficile. La formation a prouvé que ces professionnels sont capables d'apprendre des méthodes fondées sur des preuves, mais pour que ces méthodes deviennent une pratique courante, les compagnies d'assurance devront peut-être ajuster leur mode de fonctionnement. Elles devront peut-être permettre un contact plus précoce et plus direct avec les demandeurs et s'assurer que les gestionnaires disposent du temps nécessaire pour utiliser ces nouveaux outils. Tant que ces obstacles organisationnels ne seront pas levés, la meilleure formation du monde restera une simple bonne idée plutôt qu'une réalité quotidienne. Le chemin vers une meilleure récupération pour les personnes souffrant de traumatismes cervicaux dépend non seulement de ce que les gestionnaires savent, mais aussi de la capacité du système à leur permettre d'utiliser ce qu'ils savent.