Prevalence and characteristics of medication errors at the outpatient settings, Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH): Retrospective study.
JDWNRH के बाह्य रोगी विभाग में किए गए इस पूर्वव्यापी अध्ययन से पता चलता है कि प्रिस्क्रिप्शन त्रुटियाँ दवा संबंधी त्रुटियों का बहुमत (प्रिस्क्रिप्शन का 2.27%) बनाती हैं, जिसमें खुराक संबंधी गलतियाँ सबसे आम प्रकार हैं, और फार्मासिस्ट के नेतृत्व वाले हस्तक्षेपों ने 90% से अधिक संभावित नुकसान को सफलतापूर्वक रोका है, जो बेहतर प्रिस्क्राइबर प्रशिक्षण और एकीकृत फार्मासिस्ट सहायता की आवश्यकता पर प्रकाश डालता है।
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कल्पना कीजिए कि अस्पताल का आउटपेशेंट फार्मेसी एक विशाल, व्यस्त रेलवे स्टेशन है। हर दिन, हजारों यात्री (प्रिस्क्रिप्शन) आते हैं और स्टेशन के कर्मचारियों (फार्मासिस्ट और तकनीशियनों) को यह सुनिश्चित करना होता है कि हर यात्री सही ट्रेन और सही गंतव्य पर ही सवार हो। हालाँकि, कभी-कभी गलतियाँ हो जाती हैं: किसी के लिए गलत शहर का टिकट लिख दिया जाता है, किसी यात्री को गलत प्लेटफॉर्म पर भेज दिया जाता है, या टिकट पर गलत तारीख छाप दी जाती है।
जिग्मे दोरजी वांगचुक नेशनल रिफरल हॉस्पिटल (JDWNRH), भूटान में किया गया यह अध्ययन उस रेलवे स्टेशन के सुरक्षा ऑडिट की तरह है। शोधकर्ताओं ने नवंबर 2024 से सितंबर 2025 तक के रिकॉर्ड्स का विश्लेषण किया ताकि यह देखा जा सके कि कितने "गलत टिकट" जारी किए गए और वे किस प्रकार के थे।
यहाँ उनके निष्कर्षों का सरल भाषा में विवरण दिया गया है:
मुख्य तस्वीर: कितनी गलतियाँ हुईं?
वितरित किए गए 90,108 प्रिस्क्रिप्शनों (कुल यात्रियों की संख्या) में से, टीम को 2,045 त्रुटियाँ (लगभग 2.27%) मिलीं।
इसे इस तरह समझें: यदि आप स्टेशन से 100 बार गुजरते हैं, तो आप शायद देखेंगे कि लगभग 2 या 3 लोग गलत ट्रेन में चढ़ रहे हैं। हालांकि यह सुनने में छोटा लगता है, लेकिन एक अस्पताल में, कुछ गलत ट्रेनें भी खतरनाक हो सकती हैं।
"गलत ट्रेनों" के तीन प्रकार
शोधकर्ताओं ने गलतियों को तीन श्रेणियों में बांटा:
"गलत टिकट" (लिखने की त्रुटियाँ/Prescribing Errors): 91% गलतियाँ।
यह सबसे बड़ी समस्या है। यह तब होता है जब डॉक्टर (टिकट लिखने वाला) गलत निर्देश लिख देता है।- मुख्य कारण: सबसे आम "गलत टिकटों" में एंटीबायोटिक्स (संक्रमण के लिए दवा) और ब्लड प्रेशर की गोलियां शामिल थीं। इन दोनों समूहों ने मिलकर सभी लेखन त्रुटियों के आधे से अधिक हिस्से का कारण बनाया।
- विशिष्ट गड़बड़ी: सबसे आम लेखन त्रुटि डोज (दवा की मात्रा) को गलत लिखना था। कल्पना कीजिए कि "1 गोली लें" के बजाय "10 गोलियां लें" लिख दिया गया। यह लेखन त्रुटियों में 63.5% बार हुआ। अन्य सामान्य गलतियाँ फ्रीक्वेंसी (कितनी बार लेना है) को गलत लिखना या यह भूल जाना कि दवा की आवश्यकता क्यों है, शामिल थीं।
"गलत लिफाफा" (पैकेजिंग त्रुटियाँ/Packaging Errors): 9% गलतियाँ।
यह तब होता है जब फार्मेसी तकनीशियन मरीज के बैग में गलत दवा रख देते हैं।- अच्छी खबर: स्टाफ ने मरीजों के जाने से पहले इन गलतियों को 100% पकड़ लिया था। यह ऐसा था जैसे किसी सुरक्षा गार्ड ने गलत लिफाफा देखते ही उसे बदल दिया हो, इससे पहले कि यात्री अपनी यात्रा शुरू करता।
"गलत प्लेटफॉर्म" (वितरण त्रुटियाँ/Dispensing Errors): 1% से भी कम गलतियाँ।
यह तब होता है जब दवा मरीज को गलत तरीके से दी जाती है।- हकीकत: केवल 10 मामले पाए गए। हालाँकि, लेखक नोट करते हैं कि यह संख्या कम हो सकती है क्योंकि यदि मरीजों को बाद में पता चलता है कि उन्हें गलत दवा मिली है, तो वे इसकी रिपोर्ट कम ही करते हैं। यह ऐसा है जैसे किसी यात्री को यह एहसास हो कि वह गलत ट्रेन में है, लेकिन ट्रेन के स्टेशन से रवाना होने के बाद।
ये गलतियाँ कितनी खतरनाक थीं?
शोधकर्ताओं ने यह देखने के लिए एक "हार्म स्केल" (नुकसान का पैमाना) का उपयोग किया कि गलतियाँ कितनी गंभीर हो सकती थीं:
- ज्यादातर मध्यम (73%): अधिकांश त्रुटियाँ "मध्यम" स्तर की थीं। इसका मतलब है कि यदि मरीज गलत दवा लेता, तो उसे अतिरिक्त निगरानी या त्वरित उपचार की आवश्यकता हो सकती थी, लेकिन यह जीवन के लिए घातक नहीं होता।
- मामूली या कोई नहीं (24%): कुछ त्रुटियाँ मामूली थीं या उनसे कोई नुकसान नहीं होता।
- गंभीर (2.5%): कुछ त्रुटियाँ "गंभीर" थीं। इनमें शक्तिशाली दवाएं जैसे ब्लड थिनर (खून पतला करने वाली दवा) या मिर्गी की दवाएं शामिल थीं।
- महत्वपूर्ण विवरण: फार्मेसी टीम ने इन सभी त्रुटियों में से 93% को मरीजों तक पहुँचने से पहले ही रोक दिया था। उन्होंने एक सुरक्षा कवच (सेफ्टी नेट) के रूप में काम किया, "गलत टिकटों" को पकड़ा और उन्हें ठीक किया।
- हालाँकि, "गंभीर" त्रुटियों का एक बहुत छोटा हिस्सा (लगभग 8%) इस सुरक्षा कवच से बचकर मरीजों तक पहुँच गया।
इसमें कौन शामिल था?
- लेखक (Writers): सबसे अधिक "गलत टिकट" लिखने वाले डॉक्टर स्पेशलिस्ट (52%) और जनरल ड्यूटी मेडिकल ऑफिसर्स (27%) थे।
- विभाग: जनरल आउटपेशेंट डिपार्टमेंट और मेडिकल डिपार्टमेंट वे क्षेत्र थे जहाँ सबसे अधिक त्रुटियाँ हुईं।
मुख्य निष्कर्ष
अध्ययन यह निष्कर्ष निकालता है कि सबसे बड़ी समस्या यह है कि डॉक्टर प्रिस्क्रिप्शन कैसे लिखते हैं, विशेष रूप से एंटीबायोटिक्स और ब्लड प्रेशर की दवाओं के संबंध में, और आमतौर पर इसमें गलत डोज का मामला होता है।
प्रदान किया गया "सुरक्षा कवच" (सेफ्टी नेट) जो फार्मासिस्टों द्वारा दिया जाता है, बहुत अच्छी तरह से काम कर रहा है, जो 90% से अधिक संभावित आपदाओं को पकड़ लेता है। हालाँकि, सिस्टम को और अधिक सुरक्षित बनाने के लिए, लेखकों का सुझाव है कि डॉक्टरों को संक्रमण और उच्च रक्तचाप के इलाज के नवीनतम नियमों पर अधिक प्रशिक्षण की आवश्यकता है, ठीक वैसे ही जैसे एक टिकट लेखक को यात्रियों को गलत शहरों में भेजने से बचने के लिए नवीनतम ट्रेन शेड्यूल को याद करने की आवश्यकता होती है।
संक्षेप में: अस्पताल के "टिकट लिखने वाले" सबसे अधिक गलतियाँ करते हैं, लेकिन "स्टेशन गार्ड" (फार्मासिस्ट) उन्हें नुकसान पहुँचाने से पहले पकड़ने में बेहतरीन काम कर रहे हैं।
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