Prevalence and characteristics of medication errors at the outpatient settings, Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH): Retrospective study.
JDWNRH 외래 부서에서 수행된 이 회고적 연구는 처방 오류가 투약 오류의 대다수(처방의 2.27%)를 차지하며 용량 실수가 가장 흔한 유형인 가운데, 약사 주도적 개입이 잠재적 위해의 90% 이상을 성공적으로 예방했다는 점을 밝힘으로써 처방자 교육 강화와 통합적인 약사 지원의 필요성을 강조한다.
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병원 외래 약국을 거대하고 분주한 기차역이라고 상상해 보세요. 매일 수천 명의 승객(처방전)이 도착하며, 역 직원(약사 및 조제사)은 모든 승객이 올바른 목적지로 가는 올바른 열차에 탑승할 수 있도록 보장해야 합니다. 하지만 때때로 실수가 발생합니다. 잘못된 도시로 가는 티켓이 작성되거나, 승객이 엉뚱한 승강장으로 보내지거나, 티켓에 날짜가 잘못 인쇄되기도 합니다.
부탄의 지그메 도르지 왕축 국립 참조 병원(JDWNRH)에서 수행된 이 연구는 그 기차역에 대한 보안 감사와 같습니다. 연구진은 2024년 11월부터 2025년 9월까지의 기록을 검토하여 얼마나 많은 "잘못된 티켓"이 발행되었는지, 그리고 그 종류가 무엇인지 조사했습니다.
다음은 연구 결과를 쉬운 언어로 풀어서 설명한 내용입니다.
큰 그림: 얼마나 많은 실수가 있었나?
조제된 총 90,108건의 처방전(전체 승객 수) 중, 팀은 2,045건(약 2.27%)의 오류를 발견했습니다.
이렇게 생각해 보세요. 만약 당신이 역을 100번 통과한다면, 약 2명 또는 3명이 잘못된 열차에 타는 것을 목격하게 될 것입니다. 이는 작게 들릴 수 있지만, 병원에서는 단 몇 명의 잘못된 열차 탑승도 위험할 수 있습니다.
세 가지 유형의 "잘못된 열차"
연구진은 실수를 세 가지 범주로 분류했습니다.
"잘못된 티켓" (처방 오류): 실수 중 91%.
이는 가장 큰 문제입니다. 의사(티켓 작성자)가 잘못된 지침을 적었을 때 발생합니다.- 주범: 가장 흔한 "잘못된 티켓"은 항생제(감염 치료제)와 혈압약과 관련되었습니다. 이 두 그룹이 모든 작성 오류의 절반 이상을 차지했습니다.
- 구체적인 결함: 가장 흔한 작성 실수는 용량(약의 양)을 잘못 적는 것이었습니다. 예를 들어 "1알 대신 10알 복용"이라고 적는 것과 같습니다. 이는 작성 오류의 **63.5%**를 차지했습니다. 그 외에도 빈도(얼마나 자주 복용하는지)를 잘못 적거나, 왜 이 약이 필요한지에 대한 이유를 적는 것을 누락하는 등의 실수가 흔했습니다.
"잘못된 봉투" (포장 오류): 실수 중 9%.
이는 약국 조제사가 환자의 가방에 잘못된 약을 넣는 경우입니다.- 좋은 소식: 직원들은 환자가 역을 떠나기 전 이 실수들을 100% 잡아냈습니다. 즉, 아무도 잘못된 약을 집으로 가져가지 않았습니다. 마치 보안 요원이 잘못된 봉투를 발견하고 승객이 탑승하기 전에 교체한 것과 같습니다.
"잘못된 승강장" (조제 오류): 실수 중 1% 미만.
이는 환자에게 약이 잘못 전달되는 경우입니다.- 현실: 단 10건만이 발견되었습니다. 그러나 저자들은 환자들이 나중에 약이 잘못되었다는 것을 깨닫더라도 보고를 잘 하지 않기 때문에 이 수치가 낮게 나타났을 수 있다고 언급했습니다. 이는 승객이 역을 떠난 후에야 자신이 잘못된 열차에 탔다는 사실을 깨닫는 것과 같습니다.
이 실수들은 얼마나 위험했나?
연구진은 실수의 심각성을 파악하기 위해 "해로움 척도"를 사용했습니다.
- 대부분 중간 정도 (73%): 오류의 대다수는 "중간 정도"였습니다. 이는 환자가 잘못된 약을 복용했을 경우 추가적인 모니터링이나 빠른 조치가 필요할 수는 있지만, 생명을 위협할 정도는 아니었음을 의미합니다.
- 경미하거나 영향 없음 (24%): 일부 오류는 경미하거나 아무런 해를 끼치지 않았습니다.
- 심각함 (2.5%): 소수의 오류는 "심각"했습니다. 여기에는 혈액 응고 저해제나 발작 치료제와 같은 강력한 약물이 포함되었습니다.
- 핵심 세부 사항: 약국 팀은 이 모든 오류 중 **93%**를 환자가 받기 전에 차단했습니다. 그들은 "잘못된 티켓"을 찾아내고 수정함으로써 안전망 역할을 했습니다.
- 하지만 "심각한" 오류 중 아주 적은 부분(약 8%)은 이 그물을 빠져나가 환자에게 전달되었습니다.
누가 연관되었나?
- 작성자: 가장 많은 "잘못된 티켓"을 작성한 의사들은 전문의(52%)와 일반 의무사(27%)였습니다.
- 부서: 일반 외래 부서와 내과 부서에서 가장 많은 오류가 발생했습니다.
주요 시사점
이 연구는 가장 큰 문제 원인이 의사가 처방전을 작성하는 방식, 특히 항생제와 혈압약에 관한 것이며, 주로 용량을 잘못 적는 것임을 결론지었습니다.
약사들이 제공하는 "안전망"은 매우 잘 작동하고 있으며, 90% 이상의 잠재적 재앙을 잡아내고 있습니다. 하지만 시스템을 더 안전하게 만들기 위해, 저자들은 티켓 작성자가 승객을 엉뚱한 도시로 보내지 않기 위해 최신 열차 시간표를 암기해야 하는 것처럼, 의사들도 감염 및 고혈압 치료에 관한 최신 규칙에 대한 교육을 받아야 한다고 제안합니다.
요약하자면: 병원의 "티켓 작성자"들이 가장 많은 실수를 하지만, "역 보안 요원"(약사)들은 아무도 다치지 않도록 문제를 잡아내는 데 탁월한 역할을 하고 있습니다.
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