Prevalence and characteristics of medication errors at the outpatient settings, Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH): Retrospective study.
Diese retrospektive Studie in der Ambulanz des JDWNRH zeigt, dass Verschreibungsfehler den Großteil der Medikationsfehler ausmachen (2,27 % der Verschreibungen), wobei Dosierungsfehler die häufigste Art darstellen und durch apothekergestützte Interventionen über 90 % potenzieller Schäden erfolgreich verhindert wurden, was die Notwendigkeit einer verbesserten Schulung der Verschreiber und einer integrierten Unterstützung durch Apotheker unterstreicht.
Originalarbeit unter CC0 1.0 der Gemeinfreiheit gewidmet (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/). Dies ist eine KI-generierte Erklärung eines Preprints, das nicht peer-reviewed wurde. Dies ist kein medizinischer Rat. Treffen Sie keine Gesundheitsentscheidungen auf Grundlage dieses Inhalts. Vollständigen Haftungsausschluss lesen
Stellen Sie sich die Ambulanzapotheke eines Krankenhauses wie einen riesigen, belebten Bahnhof vor. Jeden Tag treffen tausende Passagiere (Rezepte) ein, und das Bahnhofspersonal (Apotheker und Techniker) muss sicherstellen, dass jeder Passagier den richtigen Zug zum richtigen Ziel bekommt. Manchmal passieren jedoch Fehler: Ein Ticket wird für die falsche Stadt ausgestellt, ein Passagier wird auf das falsche Gleis geschickt oder ein Ticket wird mit dem falschen Datum gedruckt.
Diese Studie, die am Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH) in Bhutan durchgeführt wurde, gleicht einem Sicherheitsaudit dieses Bahnhofs. Die Forscher haben die Aufzeichnungen von November 2024 bis September 2025 ausgewertet, um zu sehen, wie viele „falsche Tickets“ ausgestellt wurden und um welche Art es sich handelte.
Hier ist die Aufschlüsselung ihrer Ergebnisse in einfacher Sprache:
Das große Ganze: Wie viele Fehler?
Von insgesamt 90.108 abgegebenen Rezepten (die Gesamtzahl der Passagiere) fand das Team 2.045 Fehler (etwa 2,27 %).
Man kann es sich so vorstellen: Wenn Sie den Bahnhof 100 Mal durchqueren würden, würden Sie vielleicht bei etwa 2 oder 3 Personen sehen, wie sie in den falschen Zug steigen. Das klingt zwar wenig, aber in einem Krankenhaus können selbst ein paar falsche Züge gefährlich sein.
Die drei Arten von „falschen Zügen“
Die Forscher sortierten die Fehler in drei Kategorien ein:
Das „falsche Ticket“ (Verschreibungsfehler): 91 % der Fehler.
Dies ist das größte Problem. Es passiert, wenn der Arzt (der Ticket-Schreiber) die falschen Anweisungen aufschreibt.- Die Übeltäter: Die häufigsten „falsen Tickets“ betrafen Antibiotika (Medikamente gegen Infektionen) und Blutdruckmittel. Zusammen verursachten diese beiden Gruppen mehr als die Hälfte aller Schreibfehler.
- Der spezifische Fehler: Der häufigste Schreibfehler betraf die Dosierung (wie viel Medizin). Stellen Sie sich vor, man schreibt „nimm 10 Pillen“ statt „nimm 1 Pille“. Dies geschah in 63,5 % der Schreibfehler. Andere häufige Patzer betrafen die Häufigkeit (wie oft es eingenommen werden soll) oder das Vergessen aufzuschreiben, warum das Medikament benötigt wird.
Der „falsche Umschlag“ (Verpackungsfehler): 9 % der Fehler.
Dies geschieht, wenn die Apotheken-Techniker das falsche Medikament in die Tasche des Patienten legen.- Die gute Nachricht: Das Personal hat 100 % dieser Fehler entdeckt, bevor die Patienten den Bahnhof verließen. Niemand hat tatsächlich das falsche Medikament mit nach Hause genommen. Es war, als würde ein Sicherheitsbeamter einen falschen Umschlag entdecken und ihn austauschen, bevor der Passagier den Zug besteigt.
Das „falsche Gleis“ (Abgabefehler): Weniger als 1 % der Fehler.
Dies ist, wenn das Medikament dem Patienten falsch ausgehändigt wird.- Die Realität: Es wurden nur 10 Fälle gefunden. Die Autoren merken jedoch an, dass diese Zahl niedrig sein könnte, da Patienten es selten melden, wenn sie später bemerken, dass sie das falsche Medikament erhalten haben. Es ist, als würde ein Passagier erst merken, dass er im falschen Zug sitzt, nachdem der Zug bereits abgefahren ist.
Wie gefährlich waren diese Fehler?
Die Forscher verwendeten eine „Schadensskala“, um zu sehen, wie schlimm die Fehler hätten sein können:
- Überwiegend moderat (73 %): Die Mehrheit der Fehler war „moderat“. Das bedeutet, wenn der Patient das falsche Medikament eingenommen hätte, hätte er vielleicht zusätzliche Überwachung oder eine schnelle Korrektur benötigt, aber es wäre wahrscheinlich nicht lebensbedrohlich gewesen.
- Geringfügig oder gar keine Auswirkungen (24 %): Einige Fehler waren geringfügig oder hätten gar keinen Schaden verursacht.
- Schwerwiegend (2,5 %): Eine kleine Anzahl von Fehlern war „schwerwiegend“. Diese betrafen starke Medikamente wie Blutverdünner oder Antiepileptika.
- Wichtiges Detail: Das Apotheken-Team hat 93 % aller dieser Fehler gestoppt, bevor sie die Patienten erreichten. Sie fungierten als Sicherheitsnetz, fingen die „falschen Tickets“ ab und korrigierten sie.
- Dennoch sind ein winziger Bruchteil der „schwerwiegenden“ Fehler (etwa 8 %) durch das Netz geschlüpft und hat die Patienten erreicht.
Wer war beteiligt?
- Die Schreiber: Die Ärzte, die die meisten „falschen Tickets“ schrieben, waren Fachärzte (52 %) und Allgemeine medizinische Offiziere (27 %).
- Die Abteilungen: Die allgemeine Ambulanz (General Outpatient Department) und die medizinische Abteilung waren die Bereiche, in denen die meisten Fehler auftraten.
Die wichtigste Erkenntnis
Die Studie kommt zu dem Schluss, dass die größte Fehlerquelle darin liegt, wie Ärzte die Rezepte schreiben, insbesondere bei Antibiotika und Blutdruckmitteln, und meistens geht es dabei um die falsche Dosierung.
Das von den Apothekern bereitgestellte „Sicherheitsnetz“ funktioniert sehr gut und fängt über 90 % der potenziellen Katastrophen ab. Um das System jedoch noch sicherer zu machen, schlagen die Autoren vor, dass Ärzte mehr Schulungen zu den neuesten Regeln bei der Behandlung von Infektionen und Bluthochdruck benötigen – genau so, wie ein Ticket-Schreiber die neuesten Fahrpläne auswendig lernen muss, um zu vermeiden, dass er Passagiere in die falschen Städte schickt.
Kurz gesagt: Die „Ticket-Schreiber“ des Krankenhauses machen die meisten Fehler, aber die „Bahnhofswächter“ (Apotheker) leisten hervorragende Arbeit, indem sie die meisten Fehler abfangen, bevor jemand zu Schaden kommt.
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