Prevalence and characteristics of medication errors at the outpatient settings, Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH): Retrospective study.
JDWNRHの外来部門におけるこの回顧的研究は、処方エラーが薬剤関連エラーの大部分（処方の2.27%）を占めており、用量ミスが最も一般的な種類であること、そして薬剤師主導の介入が潜在的な危害の90%以上の発生を阻止することに成功していることを明らかにしており、処方者へのトレーニングの強化と薬剤師による統合的なサポートの必要性を強調している。
原論文は CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) のもとパブリックドメインに提供されています。 これは査読を受けていないプレプリントのAI生成解説です。医学的助言ではありません。この内容に基づいて健康上の判断をしないでください。 免責事項の全文を読む
病院の外来薬局を、巨大で賑やかな駅だと想像してみてください。毎日、何千人もの乗客（処方箋）が到着し、駅のスタッフ（薬剤師や技術者）は、すべての乗客が正しい目的地へ向かう正しい列車に乗れるよう確認しなければなりません。しかし、時にはミスが起こります。間違った都市へのチケットが書かれたり、乗客が間違ったプラットフォームに送られたり、あるいは日付の違うチケットが印刷されたりすることがあります。
ブータンのジグメ・ドルジ・ワンチュック国立リファラル病院（JDWNRH）で行われたこの研究は、その駅のセキュリティ監査のようなものです。研究者たちは、2024年11月から2025年9月までの記録を遡り、どれだけの「間違ったチケット」が発行され、それらがどのような種類であったかを調査しました。
以下に、その調査結果を分かりやすい言葉で解説します。
全体像：どれくらいのミスがあったのか？
調剤された処方箋の総数（全乗客数）90,108件のうち、チームは2,045件のエラー（約2.27%）を発見しました。
このように考えてみてください。もしあなたが100回駅を通るとしたら、2、3人が間違った列車に乗っているのを目にするかもしれません。これは小さく聞こえるかもしれませんが、病院においては、たとえ数人の間違いであっても危険を伴うことがあります。
3種類の「間違った列車」
研究者たちは、ミスを以下の3つのカテゴリーに分類しました。
「間違ったチケット」（処方エラー）：ミスの91%。
これが最大の課題です。これは、医師（チケットの作成者）が間違った指示を書いたときに起こります。- 原因となったもの： 最も多かった「間違ったチケット」は、抗生物質（感染症のための薬）と血圧の薬に関するものでした。これら2つのグループだけで、記述エラーの半分以上を占めています。
- 具体的な不具合： 最も一般的な記述ミスは、用量（薬の量）の間違いでした。例えば、「1錠」と書くべきところを「10錠」と書いてしまうようなケースです。これは記述エラーの**63.5%**に及びました。他にも、服用頻度（どのくらいのペースで飲むか）の間違いや、なぜその薬が必要なのかという理由の書き忘れなども多く見られました。
「間違った封筒」（包装エラー）：ミスの9%。
これは、薬局の技術者が患者の袋に間違った薬を入れたときに起こります。- 朗報： スタッフは、これらのミスの**100%**を患者が駅を出る前に発見しました。誰も間違った薬を持って帰ることはありませんでした。それはまるで、警備員が間違った封筒を見つけ、乗客が乗車する前に取り替えたようなものです。
「間違ったプラットフォーム」（調剤エラー）：1%未満のミス。
これは、患者に薬が正しく渡されなかった場合です。- 実態： 10件のみが発見されました。しかし、著者らは、患者が後で間違った薬を受け取ったと気づいても報告することが稀であるため、この数字は実際には少ない可能性があると指摘しています。それはまるで、乗客が列車が出発した後になって、自分が間違った列車に乗っていることに気づくようなものです。
これらのミスはどれほど危険だったのか？
研究者たちは「危害スケール」を用いて、ミスがどれほど深刻になり得たかを確認しました。
- 主に中程度（73%）： エラーの大部分は「中程度」でした。これは、もし患者が間違った薬を服用していたとしても、追加のモニタリングや迅速な対処が必要になる可能性はあるものの、命に関わるほどではないレベルであることを意味します。
- 軽微またはなし（24%）： いくつかのエラーは軽微なものであり、あるいは全く害を与えないものでした。
- 深刻（2.5%）： 少数のエラーは「深刻」なものでした。これらは血液希釈剤やてんかんの薬といった強力な薬に関連するものでした。
- 重要な詳細： 薬局チームは、これらすべてのエラーの**93%**を、患者に届く前に食い止めました。彼らはセーフティネットとして機能し、「間違ったチケット」を見つけ出し、修正したのです。
- しかし、ごくわずかな割合（約8%）の「深刻な」エラーが、このネットをすり抜け、患者に届いてしまいました。
誰が関わっていたのか？
- 作成者： 「間違ったチケット」を最も多く書いたのは、専門医（52%）と一般診療医（27%）でした。
- 部門： 最も多くのエラーが発生したのは、一般外来部門と内科部門でした。
主な教訓
本研究は、最大のトラブルの原因は、医師による処方の書き方、具体的には抗生物質と血圧の薬に関する、特に用量の間違いであると結論付けています。
薬剤師による「セーフティネット」は非常にうまく機能しており、90%以上の潜在的な災難を未然に防いでいます。しかし、システムをより安全にするために、著者は、チケット作成者が乗客を間違った都市へ送らないように最新の時刻表を暗記する必要があるのと同様に、医師も感染症や高血圧に関する最新のルールについてさらなるトレーニングを受ける必要があると提案しています。
要約すると： 病院の「チケット作成者」は最もミスを犯していますが、「駅のガードマン」（薬剤師）は、誰かが傷つく前にそれらをキャッチするという素晴らしい仕事をしています。
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