Prevalence and characteristics of medication errors at the outpatient settings, Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH): Retrospective study.
Cette étude rétrospective menée au service des consultations externes du JDWNRH révèle que les erreurs de prescription constituent la majorité des erreurs médicamenteuses (2,27 % des prescriptions), les erreurs de dosage étant le type le plus courant et les interventions menées par les pharmaciens prévenant avec succès plus de 90 % des préjudices potentiels, soulignant ainsi la nécessité de renforcer la formation des prescripteurs et le soutien intégré des pharmaciens.
Article original placé dans le domaine public sous CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/). Ceci est une explication générée par l'IA d'un preprint qui n'a pas été évalué par des pairs. Ce n'est pas un avis médical. Ne prenez pas de décisions de santé basées sur ce contenu. Lire la clause de non-responsabilité complète
Imaginez la pharmacie externe de l'hôpital comme une gare de train immense et très fréquentée. Chaque jour, des milliers de passagers (ordonnances) arrivent et le personnel de la gare (pharmaciens et techniciens) doit s'assurer que chaque passager monte dans le bon train pour la bonne destination. Parfois, cependant, des erreurs se produisent : un billet est écrit pour la mauvaise ville, un passager est envoyé sur le mauvais quai, ou un billet est imprimé avec la mauvaise date.
Cette étude, menée à l'hôpital national de référence Jigme Dorji Wangchuck (JDWNRH) au Bhoutan, est semblable à un audit de sécurité de cette gare. Les chercheurs ont examiné les registres de novembre 2024 à septembre 2025 pour voir combien de « mauvais billets » ont été émis et de quel type ils étaient.
Voici le détail de leurs conclusions en langage simple :
Le tableau d'ensemble : Combien d'erreurs ?
Sur 90 108 ordonnances délivrées (le nombre total de passagers), l'équipe a trouvé 2 045 erreurs (environ 2,27 %).
Voyez les choses ainsi : si vous traversiez la gare 100 fois, vous pourriez voir environ 2 ou 3 personnes monter dans le mauvais train. Bien que cela semble faible, dans un hôpital, même quelques mauvais trains peuvent être dangereux.
Les trois types de « mauvais trains »
Les chercheurs ont classé les erreurs en trois catégories :
Le « Mauvais Billet » (Erreurs de prescription) : 91 % des erreurs.
C'est le problème principal. Cela se produit lorsque le médecin (celui qui écrit le billet) note les mauvaises instructions.- Les coupables : Les « mauvais billets » les plus fréquents concernaient les antibiotiques (médicaments contre les infections) et les médicaments pour la tension artérielle. Ensemble, ces deux groupes ont causé plus de la moitié de toutes les erreurs d'écriture.
- Le bug spécifique : L'erreur d'écriture la plus courante concernait la dose (la quantité de médicament) erronée. Imaginez écrire « prendre 10 pilules » au lieu de « prendre 1 pilule ». Cela s'est produit dans 63,5 % des erreurs d'écriture. D'autres erreurs courantes incluaient l'erreur de fréquence (la fréquence de prise) ou l'oubli de préciser pourquoi le médicament est nécessaire.
La « Mauvaise Enveloppe » (Erreurs de conditionnement) : 9 % des erreurs.
Cela se produit lorsque les techniciens de la pharmacie mettent le mauvais médicament dans le sac du patient.- La bonne nouvelle : Le personnel a détecté 100 % de ces erreurs avant que les patients ne quittent la gare. Personne n'est reparti avec le mauvais médicament. C'était comme si un agent de sécurité repérait une mauvaise enveloppe et la remplaçait avant que le passager ne monte à bord.
Le « Mauvais Quai » (Erreurs de dispensation) : Moins de 1 % des erreurs.
Il s'agit du cas où le médicament est remis de manière incorrecte au patient.- La réalité : Seuls 10 cas ont été recensés. Cependant, les auteurs notent que ce chiffre pourrait être bas car les patients signalent rarement s'ils se rendent compte plus tard qu'ils ont reçu le mauvais médicament. C'est comme un passager qui réalise qu'il est dans le mauvais train une fois que celui-ci est déjà parti de la gare.
À quel point ces erreurs étaient-elles dangereuses ?
Les chercheurs ont utilisé une « échelle de nocivité » pour voir la gravité des erreurs :
- Principalement modérées (73 %) : La majorité des erreurs étaient « modérées ». Cela signifie que si le patient avait pris le mauvais médicament, il aurait peut-être nécessité une surveillance supplémentaire ou une correction rapide, mais cela n'aurait probablement pas été vital.
- Mineures ou nulles (24 %) : Certaines erreurs étaient mineures ou n'auraient causé aucun préjudice.
- Graves (2,5 %) : Un petit nombre d'erreurs étaient « graves ». Elles concernaient des médicaments puissants comme les anticoagulants ou les médicaments contre les crises d'épilepsie.
- Détail crucial : L'équipe de la pharmacie a stoppé 93 % de toutes ces erreurs avant que les patients ne les reçoivent. Ils ont agi comme un filet de sécurité, interceptant les « mauvais billets » et les corrigeant.
- Cependant, une infime fraction des erreurs « graves » (environ 8 %) a réussi à passer à travers le filet et a atteint les patients.
Qui était impliqué ?
- Les rédacteurs : Les médecins ayant écrit le plus de « mauvais billets » étaient des Spécialistes (52 %) et des Médecins Généralistes (GDMO) (27 %).
- Les départements : Le Département des consultations externes générales et le Département de Médecine sont les secteurs où la plupart des erreurs se sont produites.
La conclusion principale
L'étude conclut que la principale source de problèmes est la manière dont les médecins rédigent les prescriptions, spécifiquement concernant les antibiotiques et les médicaments pour la tension artérielle, et généralement en ce qui concerne la dose erronée.
Le « filet de sécurité » fourni par les pharmaciens fonctionne très bien, interceptant plus de 90 % des catastrophes potentielles. Cependant, pour rendre le système encore plus sûr, les auteurs suggèrent que les médecins ont besoin de formations supplémentaires sur les dernières règles de traitement des infections et de l'hypertension, tout comme un rédacteur de billets doit mémoriser les derniers horaires de trains pour éviter d'envoyer les passagers vers les mauvaises villes.
En bref : Les « rédacteurs de billets » de l'hôpital font le plus d'erreurs, mais les « gardiens de la gare » (pharmaciens) font un excellent travail pour les intercepter avant que quiconque ne soit blessé.
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