Prevalence and characteristics of medication errors at the outpatient settings, Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH): Retrospective study.
这项在 JDWNRH 门诊部进行的追溯性研究显示，处方错误构成了药物错误的主要部分（占处方的 2.27%），其中剂量错误是最常见的类型，且由药师主导的干预成功预防了 90% 以上的潜在伤害，凸显了加强处方者培训和整合药师支持的必要性。
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想象一下，医院的门诊药房就像一个巨大且繁忙的火车站。每天，成千上万的乘客（处方）抵达，车站工作人员（药师和技术员）必须确保每位乘客都能登上正确的列车，前往正确的目的地。然而，有时也会出错：有人写错了目的地城市的车票，有人被送到了错误的站台，或者车票上的日期印错了。
这项在不丹吉格多吉旺楚克国家总医院（JDWNRH）进行的调查研究，就像是对这个火车站进行的一次安全审计。研究人员回顾了 2024 年 11 月至 2025 年 9 月的记录，以查看出现了多少“错票”，以及它们属于哪种类型。
以下是他们研究结果的通俗解读：
大局观：出现了多少错误？
在发放的 90,108 份处方（总乘客数）中，团队发现了 2,045 起错误（约 2.27%）。
换句话说：如果你走过这个车站 100 次，你可能会看到大约 2 到 3 个人上了错误的列车。虽然这听起来很小，但在医院里，哪怕只有几趟错车也可能非常危险。
三种类型的“错车”
研究人员将这些错误分为三类：
“错票”（处方错误）：占错误的 91%。
这是最大的问题。它发生在医生（即“写票人”）写下错误指令的时候。- 罪魁祸首： 最常见的“错票”涉及抗生素（治疗感染的药物）和血压药。这两类药物造成的书写错误占了所有书写错误的半数以上。
- 具体故障： 最常见的书写错误是剂量（药物用量）错误。想象一下，把“服用 1 粒”误写成了“服用 10 粒”。这种情况占到了所有书写错误的 63.5%。其他常见的失误还包括频率错误（服药间隔时间）或忘记写明为什么要使用该药物。
“错信封”（包装错误）：占错误的 9%。
这发生在药剂技术员将错误的药物放入患者袋子时。- 好消息： 药房工作人员在患者离开车站前拦截了 100% 的此类错误。没有人真的带着错误的药物回家。这就像一名保安发现了一个错误的信封并将其更换，然后再让乘客上车。
“错站台”（调配错误）：不足 1%。
这是指药物被错误地递交给患者的情况。- 现实情况： 研究仅发现了 10 起此类案例。然而，作者指出，这个数字之所以如此之低，是因为如果患者稍后意识到自己拿错了药，他们很少会进行报告。这就像乘客在列车已经离站后，才意识到自己坐错了车。
这些错误有多危险？
研究人员使用了一个“伤害等级表”来评估这些错误的严重程度：
- 多为中度（73%）： 大多数错误属于“中度”。这意味着如果患者服用了错误的药物，他们可能需要额外的监测或快速补救措施，但通常不会危及生命。
- 轻微或无害（24%）： 一些错误是轻微的，或者根本不会造成任何伤害。
- 严重（2.5%）： 有极少数错误属于“严重”级别。这些涉及强效药物，如抗凝血剂或抗癫痫药物。
- 关键细节： 药房团队拦截了 93% 的这类错误。他们充当了安全网，捕捉到了这些“错票”并进行了修正。
- 然而，极小比例的“严重”错误（约 8%）还是穿过了安全网，到达了患者手中。
谁参与其中？
- 书写者： 写下最多“错票”的医生是专科医生（52%）和全科医生/普通医疗官员（27%）。
- 科室： 普通门诊部和内科部是错误发生最多的区域。
核心结论
研究得出结论，最大的问题源于医生如何书写处方，特别是关于抗生素和血压药，且通常涉及剂量错误。
药师提供的“安全网”运作得非常好，拦截了超过 90% 的潜在灾难。然而，为了让系统更加安全，作者建议医生需要接受更多关于最新感染治疗规则和高血压治疗规则的培训，就像写票员需要背诵最新的列车时刻表，以避免将乘客送往错误的城市一样。
简而言之： 医院的“写票人”犯错最多，但“车站保安”（药师）做得非常出色，他们在任何人受到伤害之前就拦截了大部分问题。
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