Prevalence and characteristics of medication errors at the outpatient settings, Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH): Retrospective study.
Deze retrospectieve studie bij de polikliniek van het JDWNRH onthult dat voorschrijffouten het merendeel van de medicatiefouten vormen (2,27% van de recepten), waarbij doseringsfouten het meest voorkomende type zijn en door apothekers geleide interventies met succes meer dan 90% van de potentiële schade hebben voorkomen, wat wijst op de noodzaak van verbeterde training voor voorschrijvers en geïntegreerde ondersteuning door apothekers.
Oorspronkelijk artikel vrijgegeven aan het publieke domein onder CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/). Dit is een AI-gegenereerde uitleg van een preprint die niet peer-reviewed is. Dit is geen medisch advies. Neem geen gezondheidsbeslissingen op basis van deze inhoud. Lees de volledige disclaimer
Stel je de poliklinische apotheek van het ziekenhuis voor als een enorm, druk treinstation. Elke dag arriveren duizenden passagiers (recepten) en moet het stationspersoneel (apothekers en assistenten) ervoor zorgen dat elke passagier op de juiste trein naar de juiste bestemming stapt. Soms gaat er echter wel eens iets mis: er wordt een kaartje geschreven voor de verkeerde stad, een passagier wordt naar het verkeerde perron gestuurd, of een kaartje wordt geprint met de verkeerde datum.
Deze studie, uitgevoerd bij het Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (JDWNRH) in Bhutan, is als een veiligheidsaudit van dat treinstation. De onderzoekers hebben de gegevens van november 2024 tot september 2025 geanalyseerd om te zien hoeveel "verkeerde kaartjes" er zijn uitgegeven en wat voor soort ze waren.
Hier is de uitslag van hun bevindingen in begrijpelijke taal:
Het grote plaatje: Hoeveel fouten?
Van de 90.108 afgegeven recepten (het totaal aantal passagiers), vonden het team 2.045 fouten (ongeveer 2,27%).
Denk er zo over na: als je 100 keer door het station loopt, zie je misschien wel 2 of 3 mensen op de verkeerde trein stappen. Hoewel dat klein klinkt, kan zelfs een paar verkeerde treinen in een ziekenhuis gevaarlijk zijn.
De drie soorten "verkeerde treinen"
De onderzoekers hebben de fouten in drie categorieën onderverdeeld:
Het "Verkeerde Kaartje" (Voorschrijffouten): 91% van de fouten.
Dit is het grootste probleem. Dit gebeurt wanneer de arts (de kaartjeschrijver) de verkeerde instructies opschrijft.- De boosdoeners: De meest voorkomende "verkeerde kaartjes" hadden betrekking op antibiotica (medicijnen tegen infecties) en bloeddrukmedicatie. Samen veroorzaakten deze twee groepen meer dan de helft van alle schrijffouten.
- De specifieke fout: De meest voorkomende schrijffout was het verkeerd krijgen van de dosis (hoeveelheid medicijn). Stel je voor dat er "neem 10 pillen" wordt opgeschreven in plaats van "neem 1 pil". Dit gebeurde in 63,5% van de schrijffouten. Andere veelvoorkomende missers waren het fout doen van de frequentie (hoe vaak het ingenomen moet worden) of het vergeten op te schrijven waarom het medicijn nodig is.
De "Verkeerde Envelop" (Verpakkingsfouten): 9% van de fouten.
Dit gebeurt wanneer de apotheekassistenten het verkeerde medicijn in de tas van de patiënt stoppen.- Het goede nieuws: Het personeel heeft 100% van deze fouten ontdekt voordat de patiënten het station verlieten. Het was alsof een beveiligingsbeambte een verkeerde envelop zag en deze verving voordat de passagier aan boord ging.
Het "Verkeerde Perron" (Dispenseerfouten): Minder dan 1% van de fouten.
Dit is wanneer het medicijn onjuist aan de patiënt wordt overhandigd.- De realiteit: Er werden slechts 10 gevallen gevonden. De auteurs merken echter op dat dit aantal laag kan zijn omdat patiënten het zelden melden als ze later merken dat ze het verkeerde medicijn hebben gekregen. Het is alsoك een passagier die pas merkt dat hij in de verkeerde trein zit nadat de trein al vertrokken is.
Hoe gevaarlijk waren deze fouten?
De onderzoekers gebruikten een "schalen van schade" om te zien hoe erg de fouten hadden kunnen zijn:
- Meestal matig (73%): De meerderheid van de fouten was "matig". Dit betekent dat als de patiënt het verkeerde medicijn had ingenomen, hij mogelijk extra controle of een snelle oplossing nodig zou hebben gehad, maar het zou waarschijnlijk niet levensbedreigend zijn geweest.
- Minimaal of geen schade (24%): Sommige fouten waren klein of zouden helemaal geen schade veroorzaken.
- Ernstig (2,5%): Een klein aantal fouten was "ernstig". Deze betroffen krachtige medicijnen zoals bloedverdunners of epilepsiemedicijnen.
- Cruciaal detail: Het apotheekteam heeft 93% van al deze fouten gestopt voordat de patiënten ze kregen. Ze fungeerden als een vangnet, ontdekten de "verkeerde kaartjes" en herstelden ze.
- Echter, een klein deel van de "ernstige" fouten (ongeveer 8%) is door het net geglipt en heeft de patiënten bereikt.
Wie was erbij betrokken?
- De schrijvers: De artsen die de meeste "verkeerde kaartjes" schreven, waren specialisten (52%) en algemeen medische officieren (27%).
- De afdelingen: De algemene polikliniek en de medische afdeling waren de gebieden waar de meeste fouten plaatsvonden.
De belangrijkste conclusie
De studie concludeert dat de grootste bron van problemen is hoe artsen de recepten schrijven, specifiek met betrekking tot antibiotica en bloeddrukmedicatie, en meestal gaat het om de verkeerde dosis.
Het "vangnet" dat de apothekers bieden, werkt zeer goed en vangt meer dan 90% van de potentiële rampen op. Om het systeem echter nog veiliger te maken, stellen de auteurs voor dat artsen meer training nodig hebben over de nieuwste regels voor het behandelen van infecties en hoge bloeddruk, net zoals een kaartjeschrijver de nieuwste dienstregelingen moet uit het hoofd leren om te voorkomen dat passagiers naar de verkeerde steden worden gestuurd.
Kortom: De "kaartjeschrijvers" van het ziekenhuis maken de meeste fouten, maar de "stationbewakers" (apothekers) doen een uitstekende baan met het vangen van deze fouten voordat er iemand letsel oplopen.
Verdrinkt u in papers in uw vakgebied?
Ontvang dagelijkse digests van de nieuwste papers die bij uw onderzoekswoorden passen — met technische samenvattingen, in uw taal.